心血管系统疾病丨心包疾病和心脏损伤

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心包疾病和心脏损伤

一、急性心包炎

（一）病因多种病因可以引起急性心包炎，包括非特异性、感染性、自身免疫性、肿瘤性、代谢疾病、物理因素、邻近器官病变累及等。常见病因类型有以下5种：

1.急性非特异性心包炎病毒感染和感染后发生的过敏反应可能是主要病因，很少产生心脏压塞，如心包下心肌广泛受累，可称之为急性心包心肌炎。

2.结核性心包炎是我国目前最常见的急性心包炎的病因。常表现为中量或大量心包溶液，呈浆液纤维蛋白性或血性，可以转变为缩窄性心包炎。

3.肿瘤性心包炎较多见于肿瘤的心包转移，易引起心脏压塞症状。心包渗液中寻找肿瘤细胞，可以确诊，预后极差。

4.化脓性心包炎主要致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌、肺炎球菌等。常有原发感染灶，伴败血症为多见，心包渗液为浆液纤维蛋白性，然后转为脓性，心包穿刺是诊断本病的主要措施。

5.心脏损伤后综合征。

（二）临床表现

1.症状

（1）心前区痛：多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性或肿瘤性心包炎则不明显。它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸痛，重者呈缩窄性或尖锐性痛。疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现。

（2）呼吸困难：是渗液性心包炎最突出的症状，由肺淤血、肺或支气管受压而引起。

（3）其他症状：发热，与心前区疼痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安、呃逆等。

2.体征

（1）纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，与心音无关但又盖过心音且更接近耳边，位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，在前倾坐位时较容易听到。有心包积液时则消失。

（2）渗出性心包炎：①心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音；②心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及；③心音遥远；④Ewart征（心包积液征），即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；⑤Rotch征，即胸骨右缘第3～6肋间出现实音；⑥颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征（+）、下肢水肿、腹水等。⑦收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。

3.心脏压塞的临床表现与治疗

心脏压塞：急性心脏压塞出现心动过速、血压下降、脉压减小、静脉压升高，表现为端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有紫绀等循环衰竭及休克征象。亚急性或慢性心脏压塞出现静脉压升高，颈静脉怒张，奇脉。.Beck三联征是指.血压突然下降，颈静脉显著怒张，心音低钝遥远

心脏压塞现象包括了在大量或急骤心包积液的基础上出现的以下表现：

1.颈静脉怒张：静脉压显著升高。

2.动脉压下降：脉压变小，伴明显心动过速；严重时心排血量降低，可发生休克。

3.奇脉：奇脉是指大量心包积液患者在触诊时桡动脉搏动呈叹气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多，而正常人吸气时收缩压仅稍有下降。

（三）X线、心电图和超声心动图检查

1.X线检查 对渗出性心包炎诊断有价值。一般可能见到心脏阴影向两侧增大、心脏搏动减弱或消失，一般无肺充血。

2.心电图

（1）常规12个导联中（除aVR外），皆出现ST段弓背向下抬高。

（2）出现T波平坦以至倒置（一般不超过0.4mV）。

（3）QRS波群低电压，大量渗液时出现电交替。

（4）心动过速。

（5）无病理性Q波，Q-T间期正常。

3.超声心动图是检查心包渗液的简便可靠方法。

（四）治疗

1.病因治疗 例如结核性心包炎需要抗结核治疗；化脓性心包炎须要用抗生素治疗。

2.对症治疗，如用镇痛药。

3.心包穿刺以解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状；

4.心包切开引流，并用抗生素以治疗化脓性心包炎。

5.非特异性心包炎和心脏损伤后综合征可以反复发作，可用大剂量非甾体类抗炎药物、糖皮质激素治疗。秋水仙碱对防止反复有效。

（五）心脏压塞的诊断与处理心脏压塞除了与积液量有关外，还与积液速度明显有关。积液量少而速度快，则可以迅速产生急性心脏压塞表现。

1.诊断 亚急性或慢性心脏压塞主要依据下述表现进行诊断：

（1）颈静脉怒张，静脉压显著升高。

（2）血压下降：动脉收缩压下降，舒张压不变，脉压减小，可出现休克征象。

（3）奇脉：为吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有脉搏减弱或消失，呼气时复原。产生机制可能为：心脏压塞时，吸气所致右心室充盈压增加，使心包内压更为升高、致左心室充盈进一步减低和心搏量下降。

（4）大量心包渗液体征。

急性心脏压塞表现为：①血压突然下降或休克；②颈静脉显著怒张；③心音低弱、遥远等，称为Beck三联征。

2.处理 一旦出现心脏压塞表现必须立即行心包穿刺以解除心脏压塞症状，这是最快最有效的缓解心脏压塞症状的方法。

（六）心包穿刺术的指征和注意事项

1.指征

（1）诊断性穿刺用于判定积液的性质与病原。

（2）有心脏压塞时，穿刺抽液以减轻症状。

（3）化脓性心包炎时，用以穿刺排脓、向心包腔注射药物。

2.注意事项

（1）严格掌握适应证。

（2）术前需进行心脏超声定位，或在超声指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。术前应向患者做好解释，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可肌注地西泮10mg并服可待因0.03g。

（3）麻醉要完全。

（4）抽液量第一次不超过100～200ml，以后再抽渐增到200～500ml。抽液速度要慢，过快、过多，使大量血回心可致肺水肿。

（5）如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察有无心脏压塞出现。

（6）取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。

（7）术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。

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