这例TKA术后假体松动，容易误诊为术后感染！

单位：南京军区福州总医院

▲TKA被越来越多的患者接受

前　言

TKA术中，如果假体初始固定欠佳，切割、扩髓进行骨面准备时干扰或破坏局部血循环，骨水泥产热造成假体周围骨坏死等，极易造成假体-骨界面或骨水泥-骨界面之间封闭的空间被破坏、磨损颗粒进入，导致假体微动。尤其在无菌性假体松动早期，微动次数增多，进入的磨损颗粒也增多，这些颗粒在巨噬细胞介导下，激活破骨细胞，促进破骨细胞分化，增殖，引发假体旁骨溶解。因此，准确诊断TKA术后假体松动，发现隐匿性病症存在，制定合适治疗方案才是关键。

病例信息

病例简介：患者女性，69岁。

主诉：右侧全膝关节置换（TKA）术后疼痛6个月。

查体：入院血常规：WBC为7.08×10^9 /L，粒细胞百分比为40.7%，粒细胞计数为2.88×10^9/L；血清学指标：ESR为18.0 mm/L，CRP ＜7.2 mg/L；类风湿因子、抗“O”、凝血4项、生化检查均未见明显异常。CT显示右膝关节假体位置良好，ECT提示右膝关节异常放射性核素浓聚，全身余骨内放射性核素呈正常对称分布。

诊断：初步考虑为右膝关节TKA术后感染。

治疗：入院2d后行右膝关节清创术（酌情行翻修术），术中适当内外翻右膝关节，见外侧张口较内侧稍大，关节液呈淡黄色，关节周缘滑膜组织术中冰冻提示滑膜囊肿伴慢性滑膜炎，骨刀撬拨假体-骨界面见胫骨内侧端有松动迹象，于是更正为TKA术后假体松动。遂脱位、取下全套假体，修整骨端残面，行髓内定位，适当截骨，调试假体，股骨内侧金属垫块修补骨缺损，安装后稳定垫片（由先前10 mm更换为15 mm）及带延长杆股骨髁、胫骨假体，酌情关节腔周缘软组织内注射预先调制好的“鸡尾酒”止痛剂。

术后康复：术后第5天起，患者右膝关节疼痛逐渐减轻，活动度逐渐加大。出院时患者右膝行走负重时无明显疼痛，屈伸活动范围0°~120°。

讨　论

TKA术后假体无菌性松动分为机械因素（即微动、高液压、应力遮挡等）和生物因素（即磨损颗粒诱导的骨溶解和假体微动）。

TKA术后假体无菌性松动的诊断：早期，尚无假体周围骨骼结构异常现象或假体周围较细小的透亮带被遮挡，加之CT伪影，X线及CT检查较难确诊。ECT提示假体两端或远端骨组织局限性放射性增高，定位CT放射性摄取增高部位见骨高密度增生影，假体与邻近骨间有间隙缝。临床多采用翻修术治疗假体无菌性松动。

▲图1 假体松动

TKA术后感染的诊断

① 关节液微生物培养、化学检查。关节液内白细胞≥1.7×10^9 /L或中性粒细胞百分比≥0.65考虑有感染存在；关节液内白细胞≥50×10^9 /L、中性粒细胞百分比≥0.65可诊断为深部感染。若白细胞＞1.7×10^9 /L，中性粒细胞百分比＞0.65可诊断为慢性感染。

② 关节活动度减小，关节疼痛长时间不缓解，可能有感染。

③ ESR、CRP与中性粒细胞百分比主要作为术后1周感染的监测指标，早期诊断特异性不高。

④ 假体周围呈现过早的骨质吸收与局部感染表现，结合ECT显示负重区骨-假体弥漫性放射性过度摄取，并可见周围软组织内摄取放射性，定位CT示假体周围骨质内密度不均匀，可见低密度影，甚至可见骨皮质不连续、骨坏死征象。

⑤ 若在患膝5个不同部位取组织活检发现至少10个中性粒细胞，则也可视为感染。

⑥ 术中关节腔积脓、冰冻病理及术后病理结果均提示每个高倍镜视野中性粒细胞数超过5个可确诊感染。

⑦ 声波降解法利用多重聚合酶链反应，可提高隐性感染确诊率。

▲图2 TKA术后感染的诊断

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