（UPMC）头架固定和面罩固定的优缺点（下）

张南

无框架面罩固定

对于接受ICON面罩固定的患者，工作流程有几处改变(图2)。在立体定向治疗实施之前或当天可以采集MRI(或在不能进行MRI检查的患者中CT)高分辨率脑部成像过程。静脉对比MRI成像应包括轴位平面1.5毫米层厚，从颈C2区域开始，延伸到上方的头顶。这是必需的，因为ICON伽玛刀可以用MRI或CT图像来创建头部配置以对颅骨顶部向下到C2区域任何位置的准确的靶区剂量和射线束计算。然而，目前的ICON设计没有能够让靶区面罩固定用于后方颅底。

选择面罩立体定向放射外科治疗的患者一般是冷静和放松的，而靶区并不是极其位于颅骨顶部。例如,极端靠前的靶区需要在头部支撑可塑头枕(图3)和热塑性面罩(图4)本身制作时将病人的头轻微伸展。同样,对于极后的靶区，必须轻轻弯曲颈部和支撑，以达到目标。我们经常在治疗当日的早上6时30分安排进行磁共振进行影像定位。病人可接受1毫克劳拉西泮舌下给药，但这是给予镇静(有些人会在出束照射时入睡或打鼾带来风险，导致基准移动和从治疗中退出)。(如肌酐清除率允许)可以对比剂给药后进行磁共振成像，使用快速头部线圈。使用HSN 线圈的1.5 GE MRI扫描仪一个完整的头部1.5mm轴向SPGR序列可以在小于5分钟内采集到。此外，我们还得到了一个3毫米全头轴向T2扫描，在随访时的后续比较中对观察病变反应及检测水肿情况很有价值。

图3所示。Moldcare头枕。封面材料为聚丙烯，印模材料是聚苯乙烯玻璃粉。粘合剂是液压的聚氨酯树脂。喷洒水和揉擦头枕会导致头枕变硬。头部支撑是CT和CBCT兼容的，并且可以与现有的CT适配器一起使用。

图4所示。热塑性混合面罩。最上层是1.6毫米厚的微孔增加抗弯刚度，从而提供一个薄而稳定的面罩。加固层厚1.6 mm，带有微孔。

图像通过电子传输到Leksell伽玛刀计划系统和传入。然后在病人的图像上创建病变的预计划（pre-plan）。此外,在这点上意外的发现可能会决定是否可以继续戴面罩治疗或者病人是否需要转换到基于头架的治疗，因为投射的出束时间的长度(例如:> 30分钟)。在此期间，病人进入伽玛刀治疗室和针对具体的个别病人制作水雾塑型的颈部和后枕部支撑。热塑性面罩有一个小的鼻部开孔，我们经常扩大以减轻病人幽闭恐怖症的主诉。加热烤箱到73℃左右，需要5分钟。面罩加热需要用7-10分钟左右。在治疗室内将面罩从烤箱中取出，轻轻地在病人的头部塑形。将面罩装配到ICON床上，并迅速弄干(snap into)。接下来的10分钟病，人舒服地休息着，也许在听音乐播放，以让面膜变硬。膝盖下面有一个小膝枕以放松脊柱。需注意床的水平或位置，固定的病人舒适和在第一次CBCT采集之前，考虑靶区位置。

图5.在治疗过程中，使用IFMM系统对头部移动进行实时监测。公差可设置在0.5到3mm之间。a.合作的病人可以在无明显头部移动的情况下接受治疗。b.如果系统检测到头部移动超出设置的阈值，则会停止治疗。

优势

?该面罩没有固定钉，一般耐受性良好。感觉像戴在头上的一块暖和的毛巾，但随着时间的推移，会变得越来越紧。

?在约一个星期内，可重复进行固定。超过上述时间，面罩会进一步收缩，从而会对病人来说很紧，无法忍受(重做面罩是一个可用的选项)。

?可以用多通道头部线圈高分辨率快速成像。这些图像可以用于预规划和最终

与CBCT图像配准。

?对接受过双侧额叶开颅手术的患者尤其有价值，(除上颌骨外)没有合适的可装固定钉的位置。

?提前预计划可以减少治疗当天的整个治疗时间及提高规划的质量。

缺点

?处理出束时间应在30分钟的范围内。面罩准备在病人脸上塑形变硬需要10分钟。病人验证和两次CBCT扫描加上成像重建和验证需要20分钟或者更多时间。假设没有其他移动不需重复CBCT检测，完美的患者总的戴面罩的时间不小于60分钟。

?对速度的需求可能会导致不那么适形的剂量计划或剂量选择，以减少戴面罩的时间，因为其他时间是固定着的。

?面罩不适合头颅极前端或极后端的极端位置下的靶区。

?不适合焦躁不安、幽闭恐怖症、焦虑、睡眠，或混乱的病人。

?不适合有胡子或非常长而浓密的头发，妨碍良好的面膜固定。

?不适合腹部较大或大乳房的肥胖患者，因为移动检测系统无法检测到在病人头部两侧的基准标记。

?极端靶区位置无法)使用(70°和110°）伽玛角

面罩到头架，头架到面罩的转换

可能会出现这样的情况，初始剂量计划采用基于面罩的固定以及基于CBCT的立体定向坐标进行，而且也实施了部分治疗，但是病人再也不能忍受面罩，或出现非常焦虑，有太多的移动，导致多次CBCT扫描。在这种情况下，可以中断基于面罩的治疗。LGK的GammaPlan 11版允许部分实施的剂量计划转换到基于头架的治疗计划。余下的治疗可以使用基于头架固定的方法实施治疗。同样的，如果有需要，基于头架的治疗计划可以转换为基于面罩的治疗。

ICON系统的未来发展

2017新一代ICON系统代表对患者和几乎没有Leksell放射外科经验的或者那些相信分割治疗具有放射生物学优势的治疗团队有显著发展。目前,第一代设备的局限性非常明显，限制了它在脑部靶区（已被证明使用之前型号的Leksell 立体定向放射外科设备能很好治疗的这些靶区）的作用。当然，用头架固定后也可以将ICON型当作Perfexion型设备来使用。

这项技术可以在未来的版本中得到改进。第二次CBCT是多余的，不必要的，和耗废时间的。当前的设备和软件比工程学更为重要，这实际上降低了患者的舒适度和耐受性。第二次CBCT显著增加了整个戴面罩的事变，但不能提高病人的安全性。患者的流程应该是:如做好立体定向配准和剂量计划协同配准，接着影像学定位、剂量计划，面罩制作，CBCT，开始治疗。获取CBCT的速度必须减少一半时间。剂量计划

计算机和治疗计算机必须是同样的机器，使在两种不同的计算机之间具有快速、无缝的交互，CBCT数据，在两台不同的计算机之间进行数据传输，消除了数据中的长延时。分割内的移动检测系统必须安装在可伸缩装置上，类似于用于神经外科手术室的图像引导。未来ICON系统的改进,可能包括更舒适和更少限制的但仍然有效的面罩固定系统。如果在未来的设计中结合实际用户的综合体验所提出的建议，预计将改进治疗程序和病人护理。

摘自L. Dade Lunsford，等

《Frame versus Frameless Leksell Stereotactic Radiosurgery》