肩痛不等于肩周炎，明确诊断很重要

刘乃刚 中日友好医院针灸科

肩痛是一种临床常见症状，流行病学调查显示肩痛的患病率为7%～26%，是运动系统疼痛疾病的第三大类疾病，年龄越大，患病率越高。肩痛常进行性加重，或反复发作、缠绵难愈，严重影响患者工作、生活，降低生活质量。肩痛的病因复杂多样，随着医学的进步，肩痛的诊断越来越细致、准确，然而在临床中我们发现，目前对于肩痛的认识还很片面，造成了大量的误诊、漏诊，使病情延误甚至加重病变，造成一些不必要的严重后果。

肩痛的认识误区

临床上很多人一出现肩部疼痛，就想当然的认为自己得了“肩周炎”，一些非专科医生也经常会简单的将肩痛诊断为“肩周炎”，使得“肩周炎”的概念“深入人心”。

很多以肩痛为主诉的门诊就诊病人经常会说：“大夫，我肩膀疼，肯定是肩周炎，你帮我治疗一下吧”、“大夫，我这就是肩周炎，你不用给我做检查了”，更有甚者拖了很长时间不就医，觉得肩周炎没什么大不了的，过个一年半载就好了；或者觉得坚持做功能锻炼，慢慢就好；或者简单的认为扎扎针、拔个罐很快就好了，结果病情越来越重，才不得不就医。

其实肩痛没您想的那么简单!

肩关节是一个复合关节，组成复杂，由六个关节组成，包括：

盂肱关节、胸锁关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节、肩肱关节、喙锁关节共6个关节。关节周围有复杂的肌肉、肌腱、韧带、滑囊等包绕。

同时肩关节也是我们全身最灵活的关节，可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。

▲肩关节局部所有解剖结构的病变都可以引起肩痛

如：肩袖损伤、肩峰下撞击综合征、钙化性肌腱炎、肩峰下滑囊炎及三角肌滑囊炎、肩周炎，喙突下撞击综合征、肩关节不稳、肱二头肌长头肌腱炎、肩锁关节炎、肩关节退行性骨关节病、胸廓出口综合征、肩关节感染、肩部肿瘤、肩关节脱位、骨折等等。

▲许多肩外疾病也可引起肩痛

如：颈椎病引起同侧肩痛、肝胆或胰腺疾病可引起右肩痛、心脏疾病可引起左肩痛、肺尖部肿瘤尤其是肺上沟癌可引起同侧肩痛等。

其中，肩关节局部病变是引起肩痛的主要原因。流行病学研究资料显示，肩袖损伤、肩峰下撞击综合征、肩峰下滑囊炎及三角肌滑囊炎、肩锁关节炎的患病率均高于肩周炎。

因此，将肩痛简单的诊断为肩周炎是非常片面而错误的观念。对肩痛的的准确诊断是成功治疗的前提，错误的诊断相应的造成错误的治疗，从而使肩痛病情延误，有时也会使病情与治疗南辕北辙，造成疾病越来越重。

什么是肩周炎？

由于肩周炎概念的滥用，使得肩周炎的概念太过笼统。其实我们平时所说的肩周炎，现在更准确的名称应为“冻结肩”或“粘连性肩关节囊炎”。

美国肩肘外科医师学会（American Shoulder and Elbow Surgeons）将肩周炎定义为：一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎，表现为：肩关节周围疼痛，夜间加重，肩关节各个方向主动和被动活动度降低，且进行性加重，造成肩关节活动受限。故本病又称为肩凝症。

肩周炎好发于50左右的中老年女性

本病好发于50岁左右的中老年人，故又称“五十肩”，女性发病率高于男性。影像学检查一般无明显异常。

根据肩周炎的发病特点，可以分为原发性和继发性两类。原发性肩周炎又称为特发性肩周炎，尚未发现明确病因。继发性肩周炎指的是继发于患侧上肢创伤和手术之后的肩痛和关节僵硬。

肩周炎的分期

根据肩周炎症状的自然演变，原发性肩周炎分为3个期。

▲第一期：疼痛期，持续2.5～9个月，表现为：肩关节疼痛，进行性加重，夜间疼痛加重，甚至痛醒；

▲第二期：僵硬期，持续4～12个月，表现为：肩关节疼痛达到顶峰，进而逐渐缓解；而肩关节活动度进行性降低，肩关节的主动和被动活动度均明显下降，出现 “扛肩”现象（即：上肢上举时由于肩部活动度降低，出现患侧肩胛骨亦随之向外上方移动，肩部随之抬高的现象）。

▲第三期：缓解期，持续5～26个月，在此期，肩关节疼痛和活动度均有逐渐恢复趋势。

肩周炎还能自行好转？

原发性肩周炎是一种自限性疾病，有小部分患者不经治疗可完全康复。也正因为如此，很多肩周炎的病人会认为肩周炎不治也能好，所以不愿或拒绝去医院就诊，造成病情的延误。

其实，尽管原发性肩周炎是一种自限性疾病，但大部分病人不能完全恢复正常，患侧肩关节的活动度明显低于对侧，从而遗留部分功能障碍。

对于本病来说，早期明确诊断、合理治疗、以及功能锻炼，可以明显缩短病程、减轻疼痛、并促进肩关节活动度的改善，使病人得到完全康复，因此我们建议病人应早期就诊治疗。

怎么治疗肩周炎？

对于肩周炎的治疗，主要有两个目的：缓解疼痛和恢复关节活动度。

现代医学治疗

缓解肩周炎疼痛方面，现代医学的方法主要包括：

▲消炎镇痛药物

消除局部软组织的无菌性炎症，如口服、外用非甾体类消炎镇痛药如扶他林（片及软膏）、芬必得、洛索洛芬钠片、氟比洛芬凝胶贴膏等，这类药物可以减轻肩部软组织的无菌性炎症，防止或减轻粘连。

▲局部封闭

局部痛点阻滞或关节腔内注射糖皮质激素，这种方法可迅速减轻局部炎症及疼痛，但要注意使用量及使用次数。

▲物理治疗

如低频脉冲电流、红外线照射、体外冲击波、超声波、磁疗等，物理治疗直接作用于局部，痛苦少、安全、无副作用，患者最容易接受，可作为肩周炎保守治疗的首选方法。

对于恢复关节活动度，现代医学主要有三类方法：

▲手法松解

包括：关节松动术、激痛点治疗、肌筋膜松解等，通过对关节周围肌肉、韧带、关节囊等结构的处理，达到改善关节活动度的目的。

▲关节扩张法

又称为水成形技术,主要针对肩周炎病变过程中，关节囊的囊壁之间发生粘连，使关节腔的容积变小，采用关节内注射液体的方法，通过液压扩张将粘连的关节囊打开，从而恢复关节的活动度。一般来说可以注射冰盐水40～60ml，也可以加入适量的局部麻醉药或糖皮质激素。

▲手术松解

对于比较严重的肩周炎，可以采用手术进行松解，包括关节镜微创手术和开放手术。手术松解可以将关节囊的粘连充分松解，对于恢复关节活动度具有明显效果。

手术治疗：

尤其是关节镜微创手术，具有创伤小、恢复快的特点，保守治疗无效的肩周炎病人，是一种很好的治疗手段。

传统中医治疗

祖国医学对本病的认识和治疗有悠久的历史，也积累了丰富的临床诊疗经验。从中医理论来讲肩周炎的发病有内因、外因、不内外因三方面的因素：

▲内因：

主要由于肝肾亏损、气血虚衰。肝主筋、肾主骨。肩周炎多发于中老年人，

女子“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”

男子“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”

——《黄帝内经》

五旬之人，肝血亏虚，血不足则无以荣筋，筋失荣润，肩筋拘挛，屈伸不利；肾虚则髓不充，髓不充则骨痿，且肝肾同源，肝肾不足则筋骨同病，导致肩周炎的发生。

▲外因

多由风寒湿邪侵袭所致。肩周炎属于中医的痹症范围。

“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”

“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”

——《黄帝内经》

风寒湿邪侵袭肩部，造成肩部气血凝滞不通，不通则痛，而发为肩周炎。

▲不内外因

主要指外伤、劳损等因素，造成肩部筋脉损伤，气血瘀滞而发病。

基于以上的认知，中医对本病的治疗主要包括中药内服、膏药外敷、针灸、推拿、拔罐、刮痧、针刀等疗法。

▲中药内服

主要是采用具有祛风除湿、散寒止痛、补益肝肾等作用的中药辨证加减治疗，达到内外兼治的目的。

▲膏药

与内服药的治疗机理大致相同，将中药辨证加减后做成膏药外敷于局部，作用更直接，且没有口服中药的胃肠道副作用，因此应用范围最广。

▲针灸治疗

针灸治疗肩周炎的疗效确切，尤其对于早期肩周炎疼痛的治疗效果明显，在1979年WHO认定的43种针灸适宜病种及1996年11月意大利米兰会议提出的64种针灸适宜病种中，肩周炎均位列其中。但是对于关节活动度的改善效果稍差。

▲推拿、拔罐、刮痧等疗法

也可以改善肩关节局部的循环，减轻疼痛，可配合其他疗法应用。

▲针刀疗法

针刀是近40年发展起来的一种新型的中医治疗方法，它融合了中医学和现代医学理论，巧妙的将中医的针灸针和现代医学的手术刀融为一体，创造性的设计出针刀这一治疗工具，并且形成了包括闭合性手术理论、慢性软组织损伤理论、骨质增生理论在内的完整的理论体系，在临床中取得了较为满意的临床治疗效果。

对于肩周炎来说，针对其不同分期和主要病理改变，通过针对性的松解剥离，针刀治疗可松解肩周肌肉、韧带及关节囊的粘连，同时可改善局部血液循环，促进局部组织的代谢，从而减轻炎症。使肩周炎患者的疼痛和功能障碍快速缓解，甚至痊愈。

从大量的临床观察来看，一般针刀治疗5次为一个疗程，1～2个疗程，大部分病人即可痊愈。

肩周炎的功能锻炼方法

肩周炎的功能锻炼特别重要，尽管肩周炎为自限性疾病，若不积极进行治疗和功能锻炼，遗留功能障碍的可能性仍然很大。功能锻炼可以帮助患者扩大肩关节活动度，同时改善肩部血液循环，促进炎症吸收，减轻疼痛。

我们推荐以下五种锻炼方法。

▲爬墙

病人面对墙壁，用患侧手掌贴着墙壁缓慢向上移动，直至手不能再上移为止。

固定手掌，肩部向前下方用力下压3～5次，然后将手掌缓缓向下放松10秒。反复练习10次为一组，每天间隔做5-10组。

▲环转抡臂

病人稍弯腰，健侧手扶桌面或床沿，患侧上肢做尽可能大幅度的前后环转抡动。

连续抡臂10圈为一组，每天间隔做5-10组。

▲前后抡臂

病人稍弯腰，健侧手扶桌面或床沿，患侧上肢做尽可能大幅度的前后扇形抡动。

注意前后抡动时一定要以肩关节为支点，连续抡臂10次为一组，每天间隔做5-10组。

▲背后拉手

病人站立，患侧上肢后背，用健侧手掌从背后拉住患侧手腕，用力向健侧牵拉，到最大幅度，出现明显疼痛时，坚持10秒，然后放松。

反复练习10次为一组，每天间隔做5-10组。

▲胸前抱肘

病人站立，患者上肢屈肘内收置于胸前，用健侧手掌拖住患侧肘部并向上方推举，到最大幅度，出现明显疼痛时，坚持10秒，然后放松。

反复练习10次为一组，每天间隔做5-10组。

需要与肩周炎鉴别的几种肩痛疾病

肩痛的病因复杂，肩周炎也不是引起肩痛的最主要的疾病，因此我们需要对引起肩痛的几种主要疾病有所了解。我们主要介绍一下肩袖损伤、肩峰下撞击综合征、肩锁关节炎的主要症状及治疗建议。

肩袖损伤

▲肩袖损伤

肩袖，是一个解剖学概念，它是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四块肌肉的肌腱形成的一个包绕肱骨头的肌腱复合体，在外形上看，就像袖子一样将肱骨头包绕起来，故名肩袖。

肩袖的功能是完成肩关节的旋转和上举的活动，同时在上肢外展过程中，将肱骨头向关节盂方向拉紧，保证肱骨头和关节盂的正常支点，维持肩关节的稳定性。由于其功能活动及解剖学特点，肩袖容易发生损伤。

肩关节活动度大，肩袖在肩关节活动时，承受了巨大的应力，尤其是在上肢上举时，冈上肌在肱骨头的止点处承受了最大应力。

而血管造影证实，在冈上肌止点处1cm的区域存在明显的血管疏松区，称为肩袖撕裂危险区，因此，在冈上肌的止点处最容易出现损伤。同时肩袖也会随着年龄的增加逐渐出现细胞变性、坏死、钙盐沉积，纤维破裂等变化，使损伤更容易发生。

▲肩袖损伤的典型症状

肩部外侧疼痛，可向上臂外侧放射，一般不会超过肘关节。

发病早期疼痛不剧烈，主要是在肩关节做外展上举时疼痛加重，出现“疼痛弧”，即主动做肩关节外展上举，在上肢与身体的角度在60°～120°时出现肩部疼痛，小于60°或大于120°时疼痛消失。

随着病情进展，会出现夜间痛、静息痛，患侧不能完成主动的外展上举动作，被动活动可完成，但一旦去掉外力辅助，患侧上肢不能维持外展上举动作。肩部磁共振和肌骨超声有助于明确肩袖损伤的程度。

对于损伤较轻的病人可以采用保守治疗，如消炎镇痛药、理疗、膏药、针灸、推拿、针刀等。同时在损伤早期应限制肩部活动，可在专业康复医生的指导下进行恢复性训练。对于损伤较严重或完全撕裂的病人，则需要进行肩袖修补重建手术。

肩峰下撞击综合征

肩峰下撞击综合征是指由于肱骨上端的肱骨大结节和肩胛骨的肩峰发生撞击，从而导致产生炎症、肌腱损伤、钙化、骨质增生等病理改变，引起肩痛的一种临床综合征。

解剖结构的因素如弧形肩峰或钩状肩峰、肩关节的过度使用、年龄相关性退变是发生肩峰下撞击综合征的主要原因。肩峰下撞击综合征也是肩袖损伤的一个重要原因。

▲临床表现

主要是肩部前外侧的慢性钝痛，在上举或外展活动时疼痛加重。

肩部X光片可见肩峰外侧或肱骨大结节上缘的增生，或可见冈上肌肌腱钙化。

随着病情的严重，会出现夜间痛、静息痛，影响睡眠。同肩袖损伤一样，对于病变较轻的病人，可以采用保守治疗，同时限制肩部的外展、上举过头等动作。对于病变较严重的病人，则需要进行手术治疗。

肩锁关节炎

肩锁关节由肩胛骨肩峰关节面与锁骨肩峰端关节面构成，关节囊较松弛，可做各方向的微动活动。

肩锁关节炎是指由于提拉重物、慢性累积性损伤、关节退变等原因导致肩锁关节出现炎症、疼痛。

▲临床症状

主要表现为肩部外上方的疼痛，活动时加剧,或在活动时有弹响声。肩锁关节局部可见红肿，压痛较为局限。

▲治疗

对于肩锁关节炎的病人，主要采用保守治疗，现代医学主要是口服或外用消炎镇痛药、局部或关节腔内注射糖皮质激素等。中医可采用膏药、针灸、拔罐、针刀等治疗。针刀松解关节囊及周围组织，然后进行拔罐放血治疗对本病有非常好的治疗效果，可快速消除炎症、减轻疼痛。