宁夏羊四煤业有限公司“1·30” 运输事故调查 告 （摘要）
2021年5月6日
2021 年 1 月 30 日 15:20 许，宁夏羊四煤业有限公司 1412 回撤工 作面回风顺槽装车平台处发生一起运输事故，导致 1 人死亡，直接经济损失 273.3 万元（不包含事故罚款）。
事故发生后，宁夏羊四煤业有限公司未按规定向监管监察部门和地方政府 告，2021 年 2 月 1 日， 自治区应急总值班室接到群众匿名举 宁夏羊四煤业有限公司瞒 一起致一人死亡生产安全事故，自治区安委办成立举 核查工作组，经核查证实宁夏羊四煤业有限公司 2021 年 1 月 30 日发生一起安全生产 事故，自治区安委办于 2021 年 3 月 24 日将核查相关材料移交宁夏煤 矿安全监察局。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产 安全事故 告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，宁夏煤矿安 监局银南监察分局会同宁东管委会安监局、宁东管委会工会、宁东管 委会监察室、宁东公安分局等有关部门联合组成事故调查组开展事故 调查工作。
现将有关情况 告如下：
一、事故发生单位基本情况
（一）上级公司概况
山西东义煤电铝集团有限公司组建于2000年6月，注册资本15000 万元，位于山西省孝义经济开发区孝义市梧桐镇。
宁夏东义投资发展 有限公司是山西东义煤电铝集团有限公司的控股子公司，宁夏东义投 资发展有限公司下辖 2 个控股子公司：宁夏东义镁业有限公司、宁夏 羊四煤业有限公司。
宁夏羊四煤业有限公司注册资本 3000 万元，位 于宁夏灵武市宁东镇。
宁夏羊四煤业有限公司股权比例为：宁夏东义 投资发展有限公司持股 71%，对宁夏羊四煤业有限公司进行管理；宁 夏矿业开发有限责任公司持股 15%，宁夏大地地质勘查有限责任公司 持股 9%，马世平持股 5%。
（二）宁夏羊四煤业有限公司概况
宁夏羊四煤业有限公司核定生产能力 45 万吨/年，剩余可采储量 6.21Mt。剩余服务年限 9.9 年。批准开采五、七、九、十二、十四与 十五煤层，井田东西走向长度约 1.50km，南北倾向宽约 1.73km，井 田面积约 2.59km 2。低瓦斯、水文地质类型为简单，煤层自燃倾向性 为容易自燃，煤尘有爆炸性，矿井状况为正常生产矿井，开拓方式为 斜井开拓，采煤方式为综采。
（三）矿井证照情况
齐全
（四）矿井生产系统情况
（五）事故地点概况
事故发生地点为 1412 回撤工作面回风顺槽装车平台处,巷道采用 锚 +锚索联合支护，断面为异形，巷道宽度 3.9m、上帮高 2.8m、下 帮高 2.2m，巷道下帮侧设置水沟。
二、事故发生经过及救援 告情况
（一）事故发生经过
2021 年 1 月 30 日早班，综采队在 1412 回撤工作面回撤 2#液 压支架。
12:00 许，2#液压支架经装车平台放置在平板车上后，用 螺丝固定在平板车上，完成装车后现场人员到工作面准备 3#、4# 液压支架的出架工作。
综采队当班副队长马明月向值班室汇 4# 液压支架出架困难，随后综采队队长薛希军 14:29 许从主斜井入 井，于 14:50 许到达 1412 回风顺槽。
14:11 许，机电副矿长何云飞经主斜井入井，14:45 许到达 1412 回风顺槽处，检查 3#、1#绞车设备完好情况。
14:49 许，董事长、法定代表人张青生经主斜井入井检查工作， 15:10 许到达 1412 回风顺槽装车平台处。
15:20 许，薛希军在 1412 工作面查看 4#液压支架后返回至装 车平台处时，发现 2#液压支架向巷道非行人侧倾斜，平板车前轮 掉道，支架前端与煤帮之间挤着一个人（经确认为张青生），呈半 蹲状，现场无其他人员。
（二）事故救援情况
薛希军呼喊 1#绞车附近的何云飞到现场查看情况，随后返回工作 面叫综采队副队长马明月、刘志杰到事故现场参加救援，刘志杰从工 作面搬来单体液压支柱、液压枪和高压管，马明月将单体液压支柱支 设在巷帮和 2#液压支架前端之间，接好液压管打压后，将 2#液压支 架从巷帮顶开，随即张青生从挤压位置被救出，放置在巷道底板上，脑部有血迹和脑浆，经确认张青生已经死亡。
与此同时，薛希军到巷 口寻找木棍和 片制作了简易担架，马明月、薛希军、何云飞、刘志 杰合力将张青生搬到简易担架上，随后抬至 1155 车场，放在平板车上，16:20 许，通过副斜井运至地面。
（三）事故信息 告
何云飞听到薛希军呼喊后到现场查看事故情况，随后将事故现场 情况汇 给调度室值班人员许诚，15:21 许，许诚将事故情况汇 给 矿长郭计成，郭计成又将事故情况汇 给山西东义煤电铝集团有限公 司总经理穆锦龙，穆锦龙在征求家属意见后指令郭计成不向安全监管监察部门和地方政府 告。
（四）事故善后处理情况
事故发生后，宁夏羊四煤业有限公司对死者人员家属进行安抚， 与死者家属签订了赔偿协议，进行了赔付，目前善后处理工作已结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成人员伤亡情况
本次事故共造成 1 人死亡。死亡人员信息：张青生，男，汉族， 家庭住址：山西省吕梁市孝义市。身份证号码：142324xxxxxxxxxxxx ，大专文化。于 2018 年 7 月 9 日任宁夏羊四煤业有限公司董事长、 法定代表人。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失共计 273.3 万元。
四、事故的类别、性质
（一）事故类别
本次事故为运输事故。
（二）事故性质
本次事故是一起生产安全责任事故，瞒 事故。
五、事故原因
（一）直接原因
张青生擅自进入支架里侧（非行人侧），平板车及支架倾斜失衡， 将张青生挤压致死。
（二）间接原因
1.违章作业。
张青生安全意识淡薄，自保意识差，未严格执行 《1412 综采工作面回撤安全技术措施》中“在任何情况下，支架里侧 （即非行人侧）不得有人通行和作业”的规定，擅自违章进入支架里 侧（非行人侧）。
2.运输安全管理不到位。
1412 回撤工作面回风顺槽处轨道下沉变 形，平板车及支架失衡导致掉道，回撤运输支架未按照《1412 综采工 作面回撤安全技术措施》规定对运输轨道进行铺设、维护。
3.隐患排查及风险管控不到位。
对运输线路的日常检查流于形 式，回撤和运输支架过程中隐患排查及风险管控不到位。
4.安全教育培训工作不到位。
《1412 综采工作面回撤安全技术措 施》学习贯彻效果差，现场人员不能熟练掌握回撤和运输支架措施方 法。
六、对有关责任人员和单位的处理建议
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对 事故有关责任人员和责任单位提出以下处理建议。
（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.张青生，时任宁夏羊四煤业有限公司董事长、法定代表人，死者。
作为宁夏羊四煤业有限公司主要负责人，安全意识淡薄，自保意识差，未严格执行《1412 综采工作面回撤安全技术措施》中“在任何 情况下，支架里侧（即非行人侧）不得有人通行和作业”的规定，擅自违章进入支架里侧（非行人侧），导致事故的发生，对事故的发生负直接责任。鉴于其本人已在事故中死亡，建议免于处罚。
2.薛希军，综采队队长，是综采队安全生产第一责任人。
现场隐患排查治理不到位，未严格执行《1412 综采工作面回撤安全技术措施》 中“设备运输巷道要清理干净，确保畅通无阻，同时按要求检查轨道 的质量情况，确保安全运行”的规定，未消除运输轨道存在的事故隐 患违规组织液压支架装车，对事故发生负有重要责任。依据《安全生 产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予 警告，罚款 5000 元。
3.何云飞，时任机电副矿长，负责全矿机电运输管理工作。
对矿 井运输系统的安全管理和隐患排查治理不到位，未及时发现 1412 回 撤工作面运输轨道存在的安全隐患，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规 定，建议给予警告，罚款 7000 元。
4.闫补提，安全副矿长，负责全矿的隐患排查治理工作和教育培 训工作。
对煤矿井下重点工作、关键环节监督检查不力，隐患排查治 理及风险管控不到位，职工安全教育培训工作不到位，对事故发生负 有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五 条第（一）项的规定，建议给予警告，罚款 5000 元。
5.张宏进，时任总工程师，负责全矿技术管理工作，当班带班矿 领导。
未严格执行《1412 综采工作面回撤安全技术措施》中“在施工期间要加强现场组织管理，每班必须有矿领导、队领导跟班指挥作业” 的规定，未到 1412 回撤工作面跟班指挥作业，对事故发生负有重要 领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一） 项的规定，建议给予警告，罚款 5000 元。
6.郭明智，生产副矿长，负责全矿生产管理工作，分管综采队。
对 1412 工作面回撤期间的工程质量疏于管理，未及时督促整改存在 的事故隐患，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行 为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，罚 款 5000 元。
7.郭计成，矿长，宁夏羊四煤业有限公司安全生产第一责任人。
安全生产管理职责履行不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议给予罚款人民 币 45390 元（上一年年收入的 30%）。事故发生后，未按规定向安全监管监察部门和地方政府 告，瞒 事故。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第一 款第（二）项的规定，建议给予罚款人民币 151300 元（上一年年收 入的 100%）。建议给予合并罚款 196690 元的行政处罚。
8.穆锦龙，山西东义煤电铝集团有限公司总经理。
事故发生后， 指令宁夏羊四煤业有限公司矿长郭计成不向安全监管监察部门和地方 政府 告，对瞒 事故负有重要责任。依据《生产安全事故罚款处罚 规定（试行）》第十三条第一款第（二）项的规定，建议给予罚款人 民币 108000 元。
（二）对事故相关单位的责任认定及处理建议
宁夏羊四煤业有限公司作为事故直接责任单位，现场安全管理不 到位，隐患排查治理及风险管控不到位，职工安全教育培训工作不到 位，导致发生一起死亡 1 人的责任事故。依据《生产安全事故罚款处 罚规定（试行）》第十四条第二款的规定，建议给予宁夏羊四煤业有 限公司罚款 500000 元的行政处罚。
事故发生后，未按规定向安全监管监察部门和地方政府 告，瞒 事故，依据《生产安全事故 告和调查处理条例》第三十六条第（一） 项的规定，建议给予宁夏羊四煤业有限公司罚款 1300000 元的行政处 罚。
建议给予合并罚款 1800000 元的行政处罚。
七、事故防范措施和建议
本次事故的发生，暴露出宁夏羊四煤业有限公司在现场安全管 理、隐患排查治理及风险管控等方面存在诸多问题。为防止类似事故的再次发生， 应采取如下防范措施：
（一）强化法治意识，依法办矿管矿。
（二）加强机电运输安全管理。
（三）加强现场安全管理。
（四）加强职工安全教育培训力度。
（五）加强事故警示教育。
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