脑出血后并发颅内积气，积气从何而来，怎么处理？
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案例介绍
患者因“突发意识不清3小时”于5月21日22:00入院。
既往史：冠心病6年；高血压8年；2型糖尿病半年。
体格检查：T 36.6℃，P 120次/分，R 22次/分，Bp 110/80mmHg。浅昏迷，反应差，刺痛睁眼，无言语，呼吸急促，血氧在80%左右，被动体位，查体不合作。头颅无畸形。颈硬，抵抗感明显。双侧瞳孔等大、同圆，对光调节反射迟钝。左侧肢体刺痛屈曲，不能定位，右侧肢体活动不能，痛、温、触觉检查不配合。双侧Babinski征阳性，脑膜刺激征阳性。
颅脑CT示：自发性蛛 膜下腔出血；头颈CT血管造影示：前交通动脉瘤。
诊断：脑积水、自发性蛛 膜下腔出血、脑室系统出血、前交通动脉瘤、冠心病。
5月21日23:30，急诊在气管插管全麻下行脑血管造影术+前交通动脉瘤支架辅助栓塞术。
5月22日04:10，局麻下行右侧侧脑室额角穿刺引流术。
5月22日10:00，为释放血性脑脊液，经患者家属同意后行腰穿治疗。测脑脊液压力为150cmH2O，为患者半保留针芯引流脑脊液30ml。
5月22日17:00，患者复查颅脑CT提示颅内血肿较前明显减少，颅内少量积气，补充诊断：颅内积气。暂时夹闭脑室引流管，根据腰穿后引流情况观察是否打开引流管，如引流液回流则继续夹闭引流管，在此原则下，22日-29日腰椎穿刺促脑室外引流情况如下：
5月30 日10:30，CT显示患者颅内积气消失，CT显示积气动态变化如下图。
CT显示颅内积气情况
导致颅内积气的原因有哪些？本案例患者为何在治疗过程中出现颅内积气，出现积气后应该如何处理？为避免积气的发生，脑室外引流过程中应该注意什么？
02
案例分析
脑室积气的原因包括：
（1）无致伤物进入颅内的外伤，包括头颅外伤、颌面外伤、耳外伤等；
（2）致伤物直接进入颅内的外伤，包括开放性颅脑伤甚至眼外伤及颅脑火器伤中的穿透伤；
（3）肿瘤侵蚀颅底或副鼻窦；
（4）颅内产气微生物感染；
（5）各种颅内手术，包括颅脑损伤手术、肿瘤手术、神经内镜检查治疗术、脑立体定向手术及高血压脑出血钻孔抽吸引流术；
（6）各种头面颅外手术，包括副鼻窦手术、耳科手术、鼻内镜手术；
（7）脊柱椎管内手术及有关治疗，如持续腰椎穿刺外引流致张力性气颅；
（8）医源性人工注气，如气脑造影、脑室造影、低颅压综合征鞘内注气治疗、分泌性中耳炎逆行吹张术；
（9）其他原因，如产伤挤压、高压氧治疗、笑气麻醉，甚至原因不明，如颅脑外伤30年后出现张力性颅内积气等。
结合本案例患者病史，患者脑出血因占位效应引起颅内压升高，通过脑室引流缓解颅内高压，疏通脑脊液循环。为更好地释放血性脑脊液、缓解患者症状，医师为患者行腰椎穿刺术。判断该患者颅内积气主要与短期内腰穿引流出大量脑脊液造成低颅压、未及时夹闭引流管、颅内的负压使引流管内气体逆行流入有关。
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知识链接
1.颅内积气划分标准
少量积气：颅内积气不足总容积的5%；
中量积气：颅内积气不足总容积的10%，但在5%以上；
大量积气：颅内积气占总容积的10%以上。
2.颅内积气的危害
少量颅内积气一般情况下并不引起明显的临床症状和体征。
根据气量多少、有无占位效应，颅内积气可分为二类：
一类无占位效应，积气多位于额部，受颅内气体刺激，患者主要症状为剧烈头痛、嗜睡等。随着气体吸收，其头痛会逐渐减轻。
另一类为张力性气颅，是颅内积气最严重的并发症之一，其主要临床表现为颅内压力进行性升高、进行性意识障碍和其他神经功能障碍，包括癫痫、视野障碍、脑神经麻痹和精神症状，严重者可发生脑疝，一旦发生张力性颅内积气，尽快钻孔排气是最佳选择。
3.颅内积气的处理
（1）对于少量积气，积气量小于30ml者应给予抗生素治疗，预防感染，气体可自行吸收。
（2）如颅内积气量大于30ml，应根据积气部位及早穿刺抽气减压。
①双额颞极积气多采用额极椎颅内穿刺抽气，穿刺时进针不宜过深，刺破硬膜即可，以免损伤脑皮质血管引起颅内出血。抽气时用稍大的注射器缓慢抽吸，并一次性抽空，估计抽出的气量达到或接近颅内积气量时，连同针头一并拔出，穿刺孔无菌纱布压迫包扎。
②脑室积气则采用侧脑室额角穿刺抽气，穿刺时也可变换体位，使气体集中于一侧脑室一次抽出；置入脑室引流管的患者可利用气体比重轻的原理，调整体位使气体游离到穿刺端，通过脑脊液将气体逼出引流管，多次重复调整位置、方向，直致气体排尽。定时复查CT，观察气体吸收情况。
③位于脑干周围和天幕、颅底等处，可通过变换体位，使气体集中于枕池或额极处穿刺抽出。
（3）必须尽快手术排空积气的指征：积气量≥65ml；张力性颅内积气伴有高颅压的临床表现；颅内积气，CT示中线移位超过0.5cm，脑实质及脑室受压；伴有颅内血肿，血肿量＞30ml；首次CT示积气量＜65ml，但24h后复查示积气量增多，临床症状加重。
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脑室外引流的护理
1.保持患者头部相对稳定，嘱患者不可随意移动头部，且不可抬头或坐起，以免引流速度变化或引流管脱落。
2.引流装置要始终保持密闭、无菌、通畅，各接口要衔接牢固，根据患者病情保持引流瓶在适当位置并坚持“封闭式”操作。一般脑室引流瓶入口处应高于脑室额角平面10~15cm，以维持正常的颅内压。位置过高则达不到引流目的，过低则引流过快，导致脑脊液压力过低，使脑室塌陷，引起颅内出血。
3.观察脑脊液的颜色、量、性状并记录。正常脑脊液应为无色透明，如呈血性则提示有脑室内出血，颜色变黄或浑浊则提示有感染。如引流管近端有较多气体时，可先关闭引流管，再由近端向远端轻轻挤压，使气体离开引流管近端。双侧脑室引流时需注意观察两侧引流速度是否一致，若快慢不等应及时查找原因，避免慢侧反流。
4.妥善固定引流管，注意勿使其受压、扭曲。对躁动不安、意识不清的患者适当约束。如无脑脊液流出时，可轻压颈静脉或嘱患者咳嗽，有脑脊液滴出则表示通畅，禁冲洗。
5.保持伤口敷料及各衔接处敷料干燥，发现敷料被浸湿污染、有脑脊液自头皮创口漏出时，及时通知医师并协助处理。
6.引流袋内液体超过250ml时，要及时更换，并注意严格无菌操作。
7.注意观察患者生命体征、意识的变化及肢体活动情况，防止穿刺部位颅内血肿或脑脊液引流速度过快而致颅内压过低，使桥静脉撕裂而形成颅内血肿。
8.病情稳定需要拔除引流管时，应先夹闭引流管，观察24h患者病情无变化后方可拔管。拔管后，注意有无脑脊液漏出及颅内压增高症状。
9.其他：在进行腰穿或腰大池分流脑脊液时，应密切观察患者意识、瞳孔变化及引流情况，防止颅内压过低的现象，必要时在操作前夹闭引流管，如有异常，及时处理。
封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关
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