讲座｜腹腔镜肝切除术中控制性低中心静脉压技术实施要点与意外处理

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彭 俊

腹腔镜肝切除术中控制性低中心静脉压技术实施

要点与意外处理

彭 俊，彭书崚

中国实用外科杂志,2022,42(9):1039-1041

摘要

控制性低中心静脉压（CLCVP）技术的合理实施，可减少腹腔镜肝切除术中出血、提供清晰手术视野、促进病损精准切除、实现病人术后加速康复，因此，近年来在临床上逐渐得到广泛应用。然而，这项技术有一定难度，若实施不当可能导致病人器官功能受损；因此，对麻醉医生的临床能力提出了较高要求。CLCVP技术的合理实施，首先应严格掌握其适应证、禁忌证；其次需在完善的“麻醉镇痛、镇静和抗应激”基础上进行限制性补液，同时辅以输注心血管活性药物、调节手术体位、优化通气等治疗措施；最后应确保过程中病人循环功能稳定、重要器官灌注正常。CLCVP技术实施过程中可能发生CO2气栓、低氧血症、酸中毒和以急性肾功能损伤为代表的器官功能损害等意外事件，影响手术进行和病人预后。因此，围手术期应对可能的并发症进行积极预防、动态管理、及时处理。麻醉科医师在掌握上述实施要点和意外防治方法的前提下，通过不断实践、合理运用CLCVP技术，可为腹腔镜肝切除术提供良好手术条件，协助术者微创、精准切除肝脏病损，同时保障病人安全、促进快速康复。

肝脏是血流丰富的器官。肝脏手术中减少切面出血既可对器官和生命产生保护作用，又可使手术野清晰，提高手术质量。常用减少肝脏切面出血的方法包括第一肝门阻断，减少入肝血流；降低中心静脉压（CVP），疏导出肝血流。控制性低中心静脉压（CLCVP）已在临床上得到广泛应用。大量文献证实：应用麻醉综合措施控制CVP＜5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）可显著减少肝脏手术的出血量，但难点在于同时保证器官灌注。既往文献 道实施CLCVP的术后急性肾损伤（AKI）发生率可高达16%［1-2］，但随着技术的提高，现在许多医院已达到实施CLCVP与否与AKI发生率（1%～2%）无关的水平［3］。

1 CLCVP的适应证和禁忌证

成功实施CLCVP与病人病情、外科术者的技术和当值麻醉医师的掌控能力均相关，属于动态的多因素复杂情况。所以，CLCVP的适应证和禁忌证相对宽泛，没有绝对界限。一般认为，对于大多数肝癌病人均可实施CLCVP。对于并发严重心、脑血管病、心功能不全、肾功能不全等重症病人，应慎行或禁行CLCVP。

2 实施CLCVP的基本方法

（1）切肝完成之前实施相对严格的限制性输液，采用泵注液体1.0~1.5 mL/（kg·h）；肝切除完成之后，快速补足循环容量。在整个术中的输液种类是平衡盐水+人工胶体=1∶1，输液总量2000~3000 mL。（2）保证良好的麻醉效果，抑制或平衡外科伤害性刺激。采用常规的静脉麻醉诱导，包括丙泊酚+阿片类药+肌肉松弛剂。麻醉维持采用静脉吸入复合麻醉，通常使用丙泊酚+瑞芬太尼+七氟醚或地氟醚。采用多模式镇痛进行围手术期疼痛管理。对无凝血功能障碍病人，实施胸段硬膜外注入局麻药+吗啡镇痛。术毕可拔除硬膜外管，辅以非甾体类解热镇痛抗炎药（NSAIDS）+止吐剂静脉镇痛，以利于早期下床，早期进食。（3）使用去甲肾上腺素0.1~0.3 μg/（kg·min），很少＞0.5μg/（kg·min）为主的血管活性药，目标在于维持麻醉状态下的血管张力和血压，维持术中血压心率与病人术前基础水平基本相同。维持正常血压对保证病人每搏量和心输出量，继而维持正常器官灌注很重要。（4）体位采用仰卧头高脚低位。（5）呼吸，避免高呼气末CO2分压（PetCO2）引起肺动脉收缩和右心功能下降。

3 CVP难以下降的原因

包括病人、手术和麻醉原因。病人原因主要是肿瘤压迫肝静脉，导致出肝血流不畅。病人心功能差，特别是肺动脉高压病人，导致病理生理性的CVP增高。病人体内炎症因子水平太高，致使交感神经兴奋。手术原因包括气腹压力过高；多次长时间阻断第一肝门，手术时间过长，体内内环境的紊乱未得到有效纠正。麻醉相关原因包括几方面：（1）麻醉相对太浅，血药浓度可能足够，而脑脊液浓度不足，致使交感神经兴奋。（2）肝切除完成前的输液太多。（3）冠状动脉灌注不足导致心脏泵血功能不足。吸入麻醉从挥发罐的刻度变化到脑浓度达标需要10 min以上。静脉麻醉的血-脑平衡快于吸入麻醉，但也有时间差。常见错误是：手术开始后CVP迅速上升，立即使用血管扩张剂硝酸甘油等+麻醉剂降低CVP。推荐以平稳而较深的麻醉降低CVP，不推荐使用硝酸甘油等血管扩张剂。推荐在去甲肾上腺素的支持下，维持稳定的麻醉深度。一般手术开始前确保吸入麻醉药物浓度达到1个“最低肺泡有效浓度”（1 MAC），术中维持吸入麻醉药物浓度于0.6~1.0 MAC范围内，并复合靶控输注（TCI）丙泊酚2~3 mg/L、TCI瑞芬太尼2~4 μg/L。

4 维持限制性输液时段的心脏功能正常

心功能与病人的前负荷、心肌收缩力密切相关。正常情况下，静脉系统的循环容量70%处于相对储存状态（unstressed volume），30%处于相对使用状态（stressed volume）［4］。麻醉后动脉静脉血管均随麻醉深度扩张，如果病人没有出血，则其可能处于相对血容量不足，而病人的总血容量仍然是等容量状态。外科手术导致的应激与麻醉中使用去甲肾上腺素均可有效增加血管张力，动员静脉储备容量进入有效循环。虽然控制CVP＜5 cmH2O，但仍然符合Frank-starling定律。维持正常血压，从而正常的心肌灌注对维持低CVP状态下的每搏量十分重要。医学早已证实，运动状态下没有输液，人的心输出量是大幅增加的。

5 术中切肝前实施限制性输液与预防术后AKI

6 预防与处理CLCVP过程中的循环大幅度波动

正常循环系统的重要特征之一是连续性与稳定性的维持。一旦该维持突然中断或剧烈波动，尤其当发生在严格限制性输液阶段时，其纠正相对困难。因此，当值麻醉医生需要熟悉外科手术步骤，具备预判能力。一是等血容量状态很重要，一旦病人出血，应及时等量补充容量，维持稳定的等血容量状态。二是肝门阻断后再开放，大量代谢产物集中进入循环，导致动静脉扩张，需要提前加大去甲肾上腺素等血管活性剂。并及时纠正酸中毒与低钙等内环境紊乱。三是当CVP过低、或每搏量变异率（SVV）、脉压变异率（PPV）过高时，应及时调整麻醉深度、加大去甲肾上腺素的剂量或给予适量容量，尽量维持每搏量正常、稳定。预防比纠正循环垮塌重要且容易许多。

7 处理CO2气栓

CO2气栓多见于腹腔镜手术。一旦明确诊断，建议立即降低气腹压力，继而可考虑在经食管超声心动图（TEE）监测下经中心静脉导管（CVC）抽吸CO2气体。由于CO2气栓所致反射性肺动脉高压可导致CVP升高，进而减少CO2继续入血；另一方面，由于 CO2可快速溶于血，因此，建议将后续处理重点聚焦于维持适当麻醉深度，同时稳定血压，适当加大通气量，等待外科处理好静脉破口，必要时转为开放手术。

8 循环管理与器官灌注的注意事项

（1）CLCVP是需要麻醉医生在同一时间段处理多因素的复杂管理过程，因此，首先需实行手术麻醉分级管理，并需要例数累积性的经验指导。（2）其次，实施安全的限制性输液方案，病人的等血容量状态很重要，如有失血须及时用等量的胶体液补充。需要预备良好的静脉输注系统。对于可能发生大出血的病例，建议提前置入较大直径12 F的CVC，并备好加压输液装置。（3）术中需使用去甲肾上腺素，稳定且联续地维持平均动脉压高于脑血管、肾血管自动调节机制平台期的血压下限［6］；维持成人的平均动脉压高于65~70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；高血压或老年病人的脑、肾自动调节曲线右移，需维持其平均动脉压高于80~85 mmHg［6］。（4）推荐以平稳而较深的麻醉降低CVP，不推荐使用硝酸甘油等血管扩张剂。原因在于：限制性输液背景下使用硝酸甘油可导致心率增快，同时可能伴随血糖升高等副反应；另外，大剂量硝酸甘油还可导致血管扩张从而干扰脑、肾自动调节的曲线状态，降低病人自动调节的能力。（5）以维持每搏量正常为目标，如果单用去甲肾上腺素不达标，可以适当加用多巴酚丁胺或多巴胺，并且维持心率于60~80次/min为佳。

9 输液管理

切肝完成之前实施严格的限制性输液，注射泵输注液体1.0~1.5 mL/（kg·h），维持静脉通畅与药品输注稳定；以醋酸平衡盐晶体液为佳。切肝完成之后，快速补足循环容量；以晶体∶胶体=1∶1为佳。成人术中总输液量一般≤2000 mL。如实施目标导向液体治疗，建议以“维持每搏量正常”为目标。SVV、PPV受输液量、麻醉深度及去甲肾上腺素剂量共同影响，行CLCVP时，一般维持SVV、PPV高于正常（5%～25%）［1］，但需同时避免每搏量低于正常下限。

10 术中监测与质控

术中主要的监测与质控指标：心率、直接测压监测平均动脉压、CVP、每搏量、心输出量、血糖和乳酸。尽量维持血流动力学于正常水平，血糖与乳酸调控参见血糖与应激反应调控一节［7］。腹腔镜下切肝时理想CVP应以“肝静脉塌陷，腹腔压力与肝静脉压力差值适当且稳定（如遇肝静脉破损，此时血将出而未出）”为标准，切忌一味追求将CVP降到零。最后，实施CLCVP须量力而行，务必以保障病人器官灌注为前提，切忌本末倒置；对于并发心、脑血管病、心功能不全等病人，尤其应时刻谨记按需输液，首先维持血流动力学平稳，再寻求合理控制CVP。

参考文献

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［1］ Correa-Gallego C，Berman A，Denis SC，et al.Renal function after low central venous pressure-assisted liver resection: assessment of 2116 cases［J］.HPB(Oxford)，2015，17（3）:258-264.

［2］ Lim C，Audureau E，Salloum C，et al.Acute kidney injury following hepatectomy for hepatocellular carcinoma: incidence，risk factors and prognostic value［J］.HPB(Oxford)，2016，18（6）:540-548.

［4］ Dalmau R.Stressed volume and fluid responsiveness［J］.Eur J Anaesthesiol，2021，38（1）:86-88.

［5］ Ma S，Evans RG，Iguchi N，et al.Sepsis-induced acute kidney injury: A disease of the microcirculation［J］.Microcirculation，2019，26（2）:e12483.

［6］ Ackland GL，Brudney CS，Cecconi M，et al.Perioperative quality initiative consensus statement on the physiology of arterial blood pressure control in perioperative medicine［J］.Br J Anaesth，2019，122（5）:542-551.

［7］ 中华医学会外科学分会，中华医学会麻醉学分会.中国加速康复外科临床实践指南(2021版)［J］.中国实用外科杂志，2021，41（9）：961-992.

（2022-08-16收稿）

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