山西介休大佛寺旺源煤业有限公司“10·21”一般运输事故调查 告
2019 年 10 月 21 日 14 时 30 分许，山西介休大佛寺旺源煤业有限公司（以下简称旺源煤业）50101 高档普采工作面运输顺槽发生一起运输事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 150 万元。
一、事故单位基本情况
（一）山西大佛寺煤业集团概况
山西大佛寺煤业集团（以下简称大佛寺集团）是2009年经山西省煤矿企业兼并重组整合领导组办公室以〔2010〕66号文件批准成立的主体企业。
大佛寺集团共有大佛寺、桃园、小尾沟、旺源四座煤矿，井田总面积为14.61km2，批准煤炭总产能为330万吨/年。大佛寺集团属民营股份制企业，设有董事长、总经理、生产副经理、安全副经理、机电副经理、总工程师，下设技术处、安全处、机电处、财务处等处室。集团职工 3000 余人，总资产 110 亿元。
（二）旺源煤业概况
1.基本情况
旺源煤业位于介休市连福镇北坡村，是经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以晋煤重组办发〔2009〕61 号文批准，由原介休旺源煤业有限公司、山西介休锦源煤业有限公司重组整合而成。
旺源煤业井田面积 1.8563km2，设计生产能力为 90 万吨/年，低瓦斯矿井，水文地质类型为中等。
2.矿井证照
《采矿许可证》，证号：C1400002009111220044994 ，有效期 2015 年 11 月 25 日至 2020 年 08 月 10 日。
《营业执照》，统一社会信用代码为 91140000719810848T，营业期限 2000 年 03 月 27 日至 2050 年 03 月 26 日。
2019 年 8 月 18 日，大佛寺集团对旺源煤业 90 万吨/年矿井兼并重组整合项目进行了竣工验收批复。
事故发生时，旺源煤业还未取得《安全生产许可证》。
3.主要系统概况
4.管理机构设置及人员配备情况
旺源煤业配有董事长、总经理、总工程师、安全副经理、生产副经理、机电副经理、通风副总工程师、防治水副总工程师等矿级领导。矿级领导以下实行部、区、队管理，设有安全部、生产部、调度室、技术部、通风部、机电部 6 个职能部室和一采三掘 4 个生产区队、1 个探放水队，1 个通防建设队。
通防建设队共有 11 人，分为 2 个小组。配备 1 名队长，2 名组长。主要负责井下巷道维护和整改安全隐患。
（三）事故地点及相邻区域基本情况
本起事故地点位于 50101 高档普采工作面运输顺槽.
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2019 年 10 月 21 日早 7 时 20 分许，旺源煤业带班矿领导、安全副经理田伟涛组织召开由各施工区域人员参加的班前会。
8 时 30 分许，旺源煤业通防建设队队长张元达带领张海彪等 4 名工人到达 50101 高档普采工作面运输顺槽，他们当班的任务是维护清理巷道和拉底。
14 时 30 分许，张元达与张海彪从运输顺槽抬一根备用的单体液压支柱，准备更换漏液支柱。抬运过程中需跨过运输顺槽内的刮板输送机。此时，刮板输送机正在运送清理巷道产生的煤渣。
（二）事故应急处置情况
2019 年 10 月 21 日 14 时 30 分许，事故发生后，张海彪8立即通知刮板输送机司机停机。
周围工人拆卸行人过桥，将张元达救出。
15 时 50 分，张元达被救护出井。
16 时 24 分许，张元达在送往医院途中死亡。
本次事故的应急救援工作由旺源煤业自行组织，救援过程中未发生次生事故。当地政府和应急救援队伍均未参与救援工作。
(三)事故 告情况
10 月 21 日 14 时 30 分许，事故发生后，旺源煤业带班矿领导、安全副经理田伟涛于 14 时 48 分向矿调度室汇 事故。
16 时 50 分，旺源煤业总经理赵雨程向介休市应急管理局办公室汇 事故。
10 月 22 日早 8 时 30 分左右，介休市应急管理局办公室主任郝宇聪向介休市应急管理局局长杨松汇 事故。
8 时 56 分，介休市应急管理局向晋中煤监分局 告事故。
三、事故原因分析
（一）事故原因分析
1.事故当班，张元达和张海彪抬运单体液压支柱时，未停止刮板输送机运行，也未走行人过桥，而是直接跨越运行中的刮板输送机。二人的违章作业行为是导致事故发生的主要原因。
2.经现场试验，事发的刮板输送机可以正常启动和停止，可以排除设备故障导致事故发生的可能性。
3.现场勘查时，刮板输送机上安装有行人过桥，行人过桥上留有血迹，说明张元达跌入刮板输送机后，被拉运的过程中与行人过桥发生碰撞，导致事故发生。
（二）事故类别
经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成 1 人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故共造成直接经济损失 150 万元。
五、事故发生前安全管理情况
六、事故发生前介休市煤炭安全监管巡查队安全监管情况
七、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
张元达在抬运单体液压支柱时，违章跨越运行中的刮板输送机，不慎跌入刮板输送机内，与架设在刮板输送机上的行人过桥发生碰撞，导致事故发生。
2.间接原因
（1）规程措施落实不到位。现场作业工人在抬运单体液压支柱时，未按规程规定停止刮板输送机，未走行人过桥。
（2）现场管理不到位。现场安全管理人员未能及时发现并制止工人抬运单体液压支柱时的违章作业行为。
（3）安全培训工作不到位，职工安全意识淡薄，自保互保意识差。
（4）大佛寺集团落实主体企业安全生产管理职责不到位，未能及时发现旺源煤业在安全管理、现场管理、安全培训、规程落实等方面存在的问题，对旺源煤业安全检查不到位。
（5）介休市煤炭安全监管巡查队对旺源煤业的安全检查指导不力。
（二）事故性质
经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。
八、责任划分与处理建议
（一）不再追究责任人员
1.张元达，男 ，1963 年 8 月出生，群众，初中学历，旺源煤业通防建设队队长，抬运单体液压支柱时，未按规程规定停止刮板输送机，且未走行人过桥，不慎跌入刮板输送机内，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员
2.张海彪，男，1976 年 7 月出生，群众，初中学历，旺源煤业通防建设队二组工人，抬运单体液压支柱时，违章跨越运行中的刮板输送机，对事故发生负有直接责任。建议：依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第（二）项的规定，解除劳动合同。
3.郎元朝，男，1992 年 8 月出生，群众，高中学历，旺源煤业事故当班安全员，负责当班工作面的安全检查工作，未经培训并取得相应资格，从事安全检查工作，且事故当班未到事故地点进行安全检查，对事故发生负有主要责任。建议：依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条 第（二）项的规定，解除劳动合同。
4.侯自军，男，1971 年 2 月出生，群众，小学学历，旺源煤业通防建设队二组组长，负责本班的安全生产工作，未能及时发现当班工人的违章作业行为，现场管理不力，对事故发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予撤职处分，并处罚款 5000 元。
5.田伟涛，男，1985 年 8 月出生，群众，大专学历，旺源煤业安全副经理，事故当班带班矿领导，负责全矿的安全管理工作，安排未取得安全检查工证件的工人从事安全检查工作，且未能及时发现本班作业人员的违章行为，对事故发生负有主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条的规定，给予撤职处分。
6.韩计明，男，1964 年 7 月出生，中共党员，本科学历，旺源煤业生产副经理，负责全矿井生产、调度工作，对通防建设队作业规程落实管理不到位，对事故发生负有主要责任。建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予党内严重警告处分，处罚款 8000 元。
7.赵雨程，男，1984 年 11 月出生，群众，本科学历，旺源煤业董事长兼总经理，安全生产第一责任人，对旺源煤业的安全管理、安全培训工作不到位，对本起事故发生负有重13要责任。事故发生 2 个小时 20 分钟后，才向介休市应急管理局办公室汇 事故，未能在规定的 1 小时内 告事故，且未向晋中煤监分局 告事故，对事故迟 负直接责任。建议：依据《山西省煤矿矿长安全生产考核计分办法》第十一条第七款、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第（二）项的规定，记 6 分，并处上年度收入 60%的罚款，计 57600 元。
8.刘超，男，1973 年 10 月出生，中共党员，大专学历，大佛寺集团安全副经理，对旺源煤业的安全管理、安全培训工作、作业规程落实情况检查、督促不力，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，处罚款 8000 元。
9.郭鹏飞，男，1968 年 11 月出生，中共党员，本科学历，大佛寺集团生产副经理，负责大佛寺集团生产工作，对旺源煤业的作业规程落实情况检查、督促不力，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予党内警告处分，并处罚款 5000 元。
10.张东胜，男，1962 年 12 月出生，中共党员，本科学历，大佛寺集团总经理，负责集团全面工作，对旺源煤业的安全管理工作督促、指导不力，对本起事故发生负有重要责任。建议：依据《中国共产党问责条例》第七条、第八条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，由其所在党组织对其诫勉谈话，并处罚款 8000 元。
11.郝宇聪，男，1988 年 7 月出生，中共党员，本科学历，介休市应急管理局办公室主任，接到旺源煤业事故 告后未及时向上级汇 ，对介休市应急管理局事故迟 负直接责任。建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条的规定，给予党内警告、记过处分。
12.张升俊，男，1959 年 8 月出生，中共党员，大专学历，介休市煤炭安全监管巡查三队队员，承担对旺源煤业的安全监管和检查执法，对旺源煤业安全生产检查指导不力，对事故发生负有重要责任。建议：《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一）款的规定，由其所在党组织对其诫勉谈话。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议
1.依据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的通知》（晋政办发[2012]34 号）第四条第（二）项的规定，责令旺源煤业实行整顿恢复机制。
2.旺源煤业发生一起一般事故，造成 1 人死亡，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，对旺源煤业处罚款 50 万元。
3.旺源煤业在事故发生 2 个小时 20 分钟后，才向介休15市应急管理局办公室汇 事故，未能在规定的 1 小时内 告事故，且未向晋中煤监分局 告事故，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条的规定，对旺源煤业处罚款 15 万元。
4.旺源煤业安排未经培训并取得相应资格的人员从事安全检查工作，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（七）项，责令旺源煤业立即改正，并处罚款 5 万元。
九、防范和整改措施及建议
（一）旺源煤业要深刻汲取事故教训，强化安全管理和技术管理，切实落实安全生产主体责任
（二）大佛寺集团要提升安全管理水平，切实落实主体企业安全生产管理职责
（三）介休市应急管理局要加强煤矿日常安全监管工作
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