近日,加拿大运输安全委员会(TSB Canada)发布了2020年12月发生的“Blue Bosporus”号散货船救生艇演习事故调查 告,当时这艘船上的船员正在温哥华英吉利湾进行自由降落式救生艇演习,固定救生艇的钢丝绳吊索突然发生故障,导致救生艇从船上落入水中,造成两名船员重伤。
?事件经过
2020年12月1日,“Blue Bosporus”号散货船在英吉利湾12号锚地根据船舶演习计划表安排了一次救生艇演习。在演习期间,救生艇本应通过吊艇架被降放到水中并进行试运行。
大约13:00,船长获得了温哥华港和维多利亚交通局的许可进行演习。13:03,船上的公共广播系统发布公告,通知船员救生艇将被降放到水中进行试运行。13:05,除了留在驾驶台上值班的二副,其他船员都聚集在了救生艇站点。船长从驾驶台走到了D甲板的后段,可以在15m左右的距离观察演习。
大副通常会监督演习,不过该船大副自两个半月前加入“Blue Bosporus”号以来没有监督过自由降落式救生艇演习。因此,大副要求三副为救生艇释放做准备工作,并监督同时参加演习的2名一级水手。于是,三副和2名一级水手前往释放平台。三管轮也前往释放平台,但在确认不需要工程协助后离开了。
与此同时,大副站在主甲板上等待救生艇降下,然后与另一名船员一起登上救生艇进行试航。水手长则站在主甲板上的吊艇架控制装置旁。
图源/TSB Canada
Davit:吊艇架 Spreader bar:吊具杆 Oval ring:椭圆环
Hook:吊具杆上的吊钩 Release hook:释放钩
吊索:1-右舷后方吊索,2-右舷后方吊索,3-左舷前方吊索,4-左舷后方吊索
三副用手势与水手长交流,让其降下吊艇架,以便救生艇的吊索可以连接到吊具杆的吊钩上。一旦吊钩触手可及,释放救生艇的船员就拿起椭圆环并将它们连接到吊具杆的吊钩上。在左舷侧,船员将椭圆环挂在了吊钩上。在右舷侧,他们将椭圆环和右舷后方吊索的孔眼挂到了吊钩上,缩短了吊索的长度。
图源/TSB Canada
如图所示,通过把钢丝绳绕在嵌环(Thimble)上,然后使用压接套管(Crimp sleeve)将钢丝固定好就形成了吊索的孔眼。
吊索与吊钩连接情况图示 图源/TSB Canada
吊索连接好后,三副用手将吊索向前推,测试吊索的张力。随后他又示意水手长稍微抬起救生艇,以增加吊索的张力。
13:10,三副通过甚高频无线电话通知船长,救生艇已准备好释放。船长给了三副继续释放的许可,三副取下了安全销。三副指示1名一级水手监视释放钩,并在释放钩打开时通知他。另1名一级水手从外面打开救生艇舱门,站到一边好让三副进来。
三副进入救生艇,站在艇长的椅子旁边,面向救生艇的船头。然后,他上下移动释放手柄8到10次,以增加打开释放钩所需的液压。
在此期间,打开救生艇舱门的一级水手爬上了救生艇尾部的小平台,然后进入了救生艇观察三副打开释放钩。另1名一级水手留在了释放平台上。
等到液压压力足够大时,释放钩松开了,救生艇向前滑动了约25cm。此时,右舷后方吊索失效,随后2个前方吊索也失效了。将左舷后方吊索固定在救生艇上的支架也断裂了。救生艇从14米高处坠入水中。救生艇内的两名船员受到重伤,分别伤在腿上和手上。
?事故分析
●吊索状况:由于晶间应力腐蚀开裂,“Blue Bosporus”号的救生艇吊索上的压接套管随着时间推移而弱化。
●吊索与吊钩的连接:吊索连接到吊钩上的方式导致负载集中在右舷后方的吊索上。再加上压接套管受损弱化,导致吊索和左舷后方吊索支架相继失效。
●检查吊索:在没有任何国际指南要求对自由降落式救生艇吊索进行定期验证、使用前检查并标明安全工作负载的情况下,会存在这一关键设备在检验过程中被忽视或超出其安全限制从而导致事故发生的风险。
●救生艇演习期间的船员实践:由于缺乏使用吊艇架释放救生艇的演习的完整程序,船员们在实践中采用了一种非正式的做法,没能解决在救生艇上站立不稳的风险,导致2名船员在救生艇坠落时受重伤。
●监督:救生艇演习本应大副监督,但该船大副在两个半月前才上船而二副又未参与演习,因此大副要求三副准备救生艇释放并监督释放平台上的2名一级水手。于是三副不仅要指示2名一级水手,自己还要执行关键任务,他的注意力在开展本职工作和承担监督角色之间来回切换,发现安全隐患的机会大大降低了。如果要求监督人在救生艇演习等安全关键任务中发挥积极作用,他们的注意力就会被分散而且无法参与到任务的各个方面,这增加了无法及时发现安全关键问题并阻止事故发生的风险。
●附加约束装置:吊索失效时,没有使用额外的约束装置来保护船上的船员免于坠落。在这起事故中,吊索意外地出现故障,如果使用了附加约束装置就可以给船员提供额外的防护。
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