是谁犯了高原病?记东航5443航班2016年康定机场事故征候

#民航日记#

一念之差,两个机长丢执照;一个副驾驶停飞半年

新旧两代东方航空公司标志

2016年5月1日6时52分,一架隶属于中国东方航空公司四川分公司的空中客车A319-133型客机从成都双流国际机场起飞。该机民航注册编号B-6430,生产序列号MSN5376,2012年12月4日交付给东方航空四川公司运营,至事发时机龄3.5年,是一架新机。当天该机执飞的是由成都双流国际机场飞往甘孜康定机场的MU5443航班的飞行任务。机上当时有3名飞行机组成员、5名乘务组成员、1名安全员和为数不明的乘客(B-6430号机采用二级客舱体制、8个公务舱座位和144和经济舱座位,最高载客122人)。

B-6430号A319客机,拍摄:007yzh

由于康定机场的海拔高达4238米,属于高高原机场(海拔高度在国内高高原机场中排名第四),按照规定MU5443航班实施双机长制度,飞行机组由2名机长和1名副驾驶组成。按照计划,该航班将在1小时左右之后抵达康定机场。

甘孜康定机场

一路上飞行十分顺利,7时46分的时候机组就飞临康定机场空域,但由于当时康定机场天气不佳,云层较厚且有雾,能见度低于开放标准,因此进近管制要求MU5443航班在规定的等待区域盘旋等候天气好转。

MU5443航班驾驶舱内,责任机长坐在左座正驾驶位置负责操纵飞机,副驾驶坐在右座副驾驶位监视仪表并负责对地联络,至于第二机长,由于当天突觉身体不适,所以机长让他在公务舱休息,此时第二机长当时并不在驾驶舱内;而副驾驶在2016年2月刚刚从东航西安分公司调到四川分公司,其驾驶执照不包括飞高高原航线的资质,也没有接受过系统的高高原航线的飞行训练。因此,当班副驾驶实际上只能做监视仪表、对地联络和辅助机长操作之类的辅助性工作。因此,当时MU5443航班的驾驶舱资源管理是严重违反中国民航局关于高高原航线飞行机组配置的规定的(民航局规定,高高原航线的正副驾驶都必须拥有机长资质,也就是所谓的“双机长”制,而且每个机长都拥有是否能起降的决断权,只要有1名机长反对降落,飞机就得返航或者备降其他机场)。

本厂长绘制的B-6430号A319-133型客机双面侧视图

17分钟后,康定机场塔台认为现在机场的能见度符合开放条件,通知MU5443航班机组可以降落、执行仪表进近降落在15号跑道。在飞五边的过程中到达决断高度时机场的能见度又迅速变差,副驾驶曾经提醒机长未能捕捉到下滑道、跑道不可见(按照进近规定,如果飞机在达到决断高度的时候依然无法捕捉到下滑道,就必须放弃进近并复飞)。但是机长没有立即复飞,而是继续进近,似乎认为再降低一点就能看见跑道/捕捉到下滑道——

“咚——”

“咚——”

突然,几声声响伴随着来自飞机尾部的几次明显的震动,机长判断可能发生了场外触地,立即命令执行复飞程序。8时06分,MU5443航班停止进近、紧急复飞成功。复飞后,机长判断飞机已经无法在康定机场降落,遂申请返航成都并获得批准。但是,机组从始至终没有上 飞机可能发生场外触地的情况。8时52分,东方航空四川分公司的B-6430号空中客车A319-133型客机在成都双流国际机场安全降落,机上所有人都安然无恙。

成都双流国际机场一角

人虽然都没事,但是B-6430号机却受伤不轻:经过双流机场的东航机务的检查,B-6430号机的右侧主轮轮胎受损,右侧尾部的水平安定面(就是右侧水平尾翼)上插着一根黄色的的管状物,整个水平安定面被这根管状物完全穿透,有一套液压控制系统的液压油已经完全漏光(空客A319/320/321系列客机虽然已经实现了电传动操控,但依然有部分系统还保留着液压控制),其穿透的伤情让第一眼看到这副样子的机务人员都吓了一跳,不可相信居然会被这么“捅伤”。同时,康定机场那边也传来消息,MU5443航班进近方向有四排进近灯组被撞击,总共六个进近灯遭到损坏,其中几根引进灯柱已经折断甚至丢失。经过两方的勘察消息汇总结合,认定MU5443航班B-6430号机在向甘孜康定机场进近过程中发生了场外触地,飞机的右侧主起落架轮胎和右侧水平安定面触碰到了进近灯组,而插在右侧水平安定面上的管柱状体就是一根属于进近灯的支柱。

遭到损坏的主轮轮胎

“插”在右侧水平安定面下的引进灯柱

水平安定面的上表面被灯柱“捅”穿

康定机场损毁的引进灯柱

中国民用航空局将MU5443航班康定机场场外触地事故定性为“严重事故征候”,根据其发布的内部通 称:成都飞康定航班,因天气原因中断着陆返航成都,过程中跑道外接地。成都落地后发现轮胎受损,右水平安定面被一根(黄色)管子插穿,绿系统液压油漏光,康定机场6个进近灯光受损。并在接到事故通 后第一时间宣布组成调查组对这起事故进行调查。

5月2日晚,东方航空四川分公司对外发布了MU5443航班甘孜康定机场场外触地事故的初步调查通 :B-6430号机在着陆时因康定机场不满足天气条件,依照塔台指示等待20分钟,此后经塔台许可在15号跑道降落。但在进近过程中因天气能见度差,在决断高度时能见度再度降低到标准以下,机组因此中断着陆,低空复飞,返航成都。落地后发现水平安定面上有FOD(外物损坏),轮胎受损。

本厂长绘制的B-6430号A319-133型客机细节1

本厂长绘制的B-6430号A319-133型客机细节2

在调查过程中,调查组认定了以下几点事实:

1、高高原机场云雾变化快,最初塔台通知不够标准,MU5443航班机组盘旋等待够标准后再次进近,但决断高度后副驾驶提醒不能见,责任机长存在再“闷”一下就看到跑道的心态,导致飞机发生提前场外触地。

甘孜康定机场的仪表进近图

2、高原运行安排双机长,但是责任机长看到第二机长疲劳,让第二机长在客舱休息,一直没进驾驶舱。此举违反高高原航线必须实行双机长制度的规定。

3、副驾驶从西安刚调过来,没有接受高高原训练,不具备执飞高高原航线的起降操作资质,按照规定在飞机在甘孜康定机场进近和降落过程中他只能坐在观察座上察看正副驾驶的操作,但他当时却坐上了副驾驶的位置。此举也是违规行为。

4、MU5443航班在高高原机场实施进近盘旋的20分钟左右的时间内不按规定使用氧气,座舱高度始终在14000英尺(约4260米)左右,如果不按规定使用氧气系统极大可能发生危险。

5、当飞机发生场外接地后(接地时最大载荷为2.6G),在客机一套液压油量全部漏光,右侧水平安定面被引进灯柱刺穿的情况下,机组却没有主动 告以寻求协助。导致飞机带伤飞行返航成都,航程约1小时,也就是说,机组此举让整架飞机上的人们在飞机遭到损坏,已经不适合继续执行商业飞行的情况下继续带着安全隐患冒险飞行了1个小时左右。

6、当班的副驾驶于2016年2月调到东方航空四川分公司,但培训纪录却显示2016年1月他就已经在四川分公司进行适应性的培训,由此存在着履历与实际情况不符的情况(往严重里说这叫履历造假)。

本厂长绘制的B-6430号A319-133型客机细节3

本厂长绘制的B-6430号A319-133型客机细节4

基于以上的事实认定,中国民航局对MU5443航班甘孜康定机场场外触地事故做出如下处罚决定:

1、吊销MU5443航班当班机长航线运输执照和商业飞行驾驶员执照,并不再受理其新的执照申请(终身停飞)。

2、吊销MU5443航班当班第二机长航线运输执照和商业飞行驾驶员执照,并不再受理其新的执照申请(终身停飞)。

3、暂停MU5443航班当班驾驶商业飞行员执照有效期6个月,并在一定时间内禁止其本人参加飞行(根据违规情节轻重,禁飞时间最短6个月,最长24个月)。

另外,中国东方航空公司四川分公司还被民航局处以罚款(数额不知,不过可以参考事故性质定性类似的中国国际航空CA106航班的罚款数额为5万元,CA106航班事故征候详情请看本厂长烟瘾难忍害人害己前程毁,记国航106航班2018.7.10电子烟急降事件一文);削减四川分公司所执管的所有A319型客机10%的航班飞行小时数;同时暂停四川分公司有关新增航线、航班、加班、包机申请3个月,在这3个月期间,东航四川分公司将进行飞行安全方面的整改检查。

B-6430号A319-133型客机,拍摄:空中之客

B-6430号机性能数据

机型:空客A319-133

设计商:空中客车工业公司

乘员:机组2人+载员122人(标准)

长度:33.84米

翼展:34.1米

高度:11.76米

空重:58515千克

最大起飞重量:75550千克

最大商载:16840千克

发动机:两台国际航空发动机公司的V2527M-A5型涡轮风扇发动机,单台推力111.8千牛

经济巡航飞行速度:850千米每小时

最大载重航程:6800千米

声明:本站部分文章内容及图片转载于互联 、内容不代表本站观点,如有内容涉及版权,请您尽早时间联系jinwei@zod.com.cn

相关推荐