江苏启东市12.6挖掘机伤人事故，1人死亡

2017年12月6日 下午3时许，启东市惠萍镇小庙港河河道疏浚过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡

一、事故相关单位及项目概况

（一）事故相关单位

1、江苏水工建设有限公司（以下简称“江苏水工”）：统一社会信用代码：xxx；类型：有限责任公司；住所：海门市海门国际车城D座206号；法定代表人：赵树江；注册资本：10088万元整；成立日期： 2011年3月18日 ；经营范围：水利水电工程施工总承包……。建筑业企业资质证书:D232018665，资质类别及等级：水利水电工程施工总承包贰级……..；安全生产许可证：（苏）JZ安许证字［2012］066004-1；项目经理卞国林，资格证书：苏水安B（2012）00047、安全员赵庙强，资格证书：苏水安C（2013）00054。

2、南通利元市政工程有限公司（以下简称“南通利元”），统一社会信用代码：xxx；类型：有限责任公司；住所：南通市人民中路182-186号；法定代表人：钱志峰；注册资本：12080万元整；成立日期： 2004年3月25日 ；经营范围：土方、道路………。南通利元资质证书：D132062414，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包壹级；安全生产许可证：（苏）JZ安许证字［2005］060584-1；项目经理杨国全，资格证书：苏132121203151，安全员吉志华，资格证书：苏建安C（2016）0600099。

3、如皋市新潆水利市政工程有限公司（以下简称“如皋新潆”），统一社会信用代码：xxx；类型：有限责任公司；住所：如皋市如城镇福寿路145号（水利大楼内）；法定代表人：郭载良；注册资本：5080万元整；成立日期： 1990年9月17日 ；经营范围：水利工程、市政工程……..。如皋新潆资质证书：D232008321，资质类别及等级：水利水电工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级。项目负责人林飞，资格证书（施工员）:32161040630093,安全员戴长进，资格证书：苏建安C（2010）0640646。

（二）项目概况

惠萍镇小庙港河河道疏浚清淤工程项目是启东市2017年小型农田水利重点县项目实施之一，建设单位为启东市中央财政小型农田水利重点县工程建设处（以下简称“建设处”，办公地点在启东市水务局），中标单位是江苏水工。该河道总长2.3公里，清淤土方3.4万方，项目内容包含沿江公路至世纪大道（小庙港河南段）西侧护岸、河道疏浚、河坡绿化和土方工程，世纪大道至336线省道（小庙港河北段）河道疏浚。江苏水工与钱士永（个人）签订河道清淤疏浚合同，将小庙港河河道疏浚清淤工程分包给钱士永施工。建设处指派惠萍镇水利站站长杨平对该工程的相关工作进行现场协调管理。

启东市大兴线（世纪大道—336线省道）道路及绿化景观工程建设单位为启东市新城建设投资发展有限公司，中标单位南通利元。该项目内容包含道路、桥梁、管涵、给水、排水、护岸、照明、绿化景观及大型土方工程。其中护岸工程由南通利元专业分包给如皋新潆施工。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年7月中旬，钱士永开始对小庙港河南段进行施工，8月份完成后准备对小庙港河北段施工时，与如皋新潆施工的护岸工程作业产生了冲突。

10月15日 ，江苏水工书面向建设处申请暂停施工，经建设处同意，由监理单位书面出具了《暂停施工指示》，明确“根据贵部上 的关于小庙港河北段无法进场施工的 告，经与建设单位商讨同意此段暂停施工，待南通利元此段护岸施工完毕后，届时我部会下发复工通知”。随后，杨平与南通利元项目部负责人杨国全协商北段河道疏浚相关事宜。考虑到疏浚工程是因与护岸工程冲突而停工的，因此杨国全在征得如皋新潆项目负责人林飞同意施工的答复后，于 10月27日 以南通利元项目部名义向启东市水务局和惠萍镇人民政府出具了书面承诺书，承诺由项目部完成该段河道疏浚施工（到11月30日 止），满足水务局验收要求。南通利元出具承诺书后，将该项目交由如皋新潆负责施工。由于如皋新潆的护岸工程在 11月15日 完工，该河道的疏浚清淤从11月下旬如皋新潆才开始正式施工，所以到 11月30日 未能完成。因上级对该河道的清淤工程验收时间日益临近，杨平在施工现场不断催促南通利元加快清淤进度。同时，因私人业主朱彦昌（即朱小云）需要土方，愿意无偿对部分河道进行疏浚清淤。

因此在 12月1日 ，经杨平、林飞手下的施工队长赵峰和朱彦昌三方进行协商，将北段一分为二，K3+000（大兴线道路桩号）到K3+740由朱彦昌组织施工清淤，K3+000到世纪大道由林飞、赵峰组织施工清淤，承诺在 12月6日 晚前完工，杨国全以南通利元项目部的名义再次出具了书面承诺书，并有赵峰和朱彦昌在承诺书上签字。林飞、赵峰在 12月3日 完成了承诺段的疏浚，但是朱彦昌负责的河段进展缓慢。当日杨平在施工现场发现该段未完全清理后比较着急，正好看到如皋新潆使用的设备（挖掘机和铁制平台）停在河道内，就与挖掘机驾驶员赵瑞迪商量，请他对朱彦昌未清理的部分河道进行疏浚。赵瑞迪没有同意，于是杨平去找杨国全进行协商。

4日，杨国全叫赵瑞迪将河道内箱涵处的围坝土进行清理，但未要求其往北清淤河道。赵瑞迪理解为杨国全同意了杨平的要求，于是开始施工。由于原来辅助工被赵峰调走了，赵瑞迪让杨平找个人来帮忙。杨平打电话给钱士永，钱士永安排了手下小工李道善去辅助。上午，赵瑞迪将箱涵处的围坝清理完成后挖掘机出现故障，赵瑞迪告知林飞修理挖掘机所需要的配件。

6日上午，赵瑞迪在杨平陪同下去车站拿到林飞购买寄来的配件后，与一名维修工对挖掘机进行了修理。吃过中饭后，赵瑞迪在未向单位领导请示的情况下，根据杨平的要求开着挖掘机把铁制平台推到K3+250处，开始从北往南清淤。下午3点左右，赵瑞迪在操作挖掘机自北向西旋转时，挖掘机尾部碰到辅助工李道善，将其夹在铁制平台东北角圆柱形定位桩之间，李道善胸口朝东，跪靠在定位桩上。事故发生之后，杨平马上拔打120并 警，120救护车将伤者送至启东市人民医院救治，后经抢救无效于当日死亡。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失102万元。

死者李道善：男，汉族，1958年11月20日出生，住址：江苏省滨海县xxx，身份证号码：xxx。

四、事故现场勘验情况

1、事故地点位于惠萍镇小庙港河北段河道（336线至世纪大道）内一铁制平台上。小庙港河北段长1930米，南北走向。河东为惠大线，河西为新建大兴线道路。平台停泊在小庙港河河道中心位置（即大兴线K3+250处）

2、发生事故的设备含铁制平台和挖掘机。平台长12.06米，宽7.32米，中间有一凹槽，宽3.4米。凹槽内停有一辆挖掘机，产品名称：“神钢牌”液压挖掘机，型号：SK260LC-8，挖斗朝东方向。

3、平台的东北侧和西南侧分别竖有一根圆柱形铁制定位桩，直径0.3米，作为固定平台用。平台东侧面距离河堤2.34米，之间架有2根踏板，作为人上平台之用。平台的东北角定位桩上有一血斑，旁边有一双花纹高邦套鞋，东侧有一根竹杆头上套有安全帽。平台东南角有一套旧的工作服，二幅手套，一只泥桶，桶内有一条活的鲫鱼。

4、勘验时死者不在现场，据目击者口述，死者胸口朝东，跪靠在定位桩边，头在定位桩北侧。

5、平台周边未见任何安全警示标志或防护设施。

五、调查取证情况

1、如皋新潆在河道疏浚过程中未制定疏浚清淤施工方案。

2、杨平在协调管理过程中改变了监理单位对江苏水工出具的《暂停施工指示》的指令后，在未明确现场监理单位的情况下，同意如皋新潆对该河段的疏浚工程，导致江苏水工和如皋新潆双方在安全技术交底、施工设备等方面没有进行有效的衔接。

3、如皋新潆出具了“工程项目授权施工管理委托书”，委托林飞担任护岸工程分包施工负责人，全权全面全过程负责该工程项目的施工管理和有关的一切事务。

4、 2017年10月27日 ，大兴线道路及绿化工程南通利元项目部向启东市水务局和惠萍镇人民政府出具了承诺书，承诺内容“因我方的护岸工程施工与小庙港河河道疏浚工程施工交叉作业，相互影响，为保证我们的施工，现我项目部承诺：到 2017年11月30日 止，我方完成护岸工程施工，并将部分未满足要求的河道进行疏浚，使得最深处达到2.5米，并满足水务局验收要求”。 2017年12月1日 ，大兴线道路及绿化工程南通利元项目部再次向启东市水务局和惠萍镇人民政府出具了承诺书，承诺内容“我部分两段进行清淤施工，其中K3+000到K3+740由朱小云组织实施，K3+000至世纪大道段由林飞、赵峰组织实施，于 2017年12月6日 晚之前实施完毕。达到验收要求，如若工期和质量达不到要求，由我部负责，直到满足要求为止”。2份承诺书均未对双方所承担的安全生产职责作出约定。

5、《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）中第 2.0.1 条规定“操作人员必须经过专业培训，考核合格取得操作证后，并经过安全技术交底，方可持证上岗。非特种设备由企业颁发操作证”；第2.0.5条规定“操作人员应熟悉作业环境和施工条件，听从指挥，遵守现场安全管理规定”；第5.1.10条规定“配合机械作业的清底、平地、修坡等人员，应在机械回转半径以外工作。当必须在回转半径以内工作时，应停止机械回转并制动好后，方可作业。当机械需回转工作时，机械操作人员应确认其回转半径内无人时，方可进行回转作业”。上述三条规定，如皋新潆、赵瑞迪和李道善均未执行。

六、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

辅助工李道善滞留作业区，驾驶员赵瑞迪无证操作，在操作挖掘机时没有确认其回转半径内有人，在旋转挖掘机时尾部将李道善夹至定位桩之间，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、如皋新潆对施工现场安全管理不到位，未对驾驶员进行专业培训，未向挖掘机操作人员进行安全技术交底，未制定疏浚清淤施工方案，从业人员擅自改变总包单位的作业指令。

2、南通利元未对分包单位的安全生产进行统一协调、管理。对分包单位施工中存在的安全隐患未能及时督促整改并消除。

3、建设处派出的业主代表改变疏浚工程监理单位暂停施工指令后，未明确监理单位导致现场监理缺失，也未有效组织江苏水工和如皋新潆双方进行安全技术交底、施工设备等方面的衔接，未明确双方各自的安全职责。

（三）事故性质

事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

七、事故责任人和责任单位的处理意见

（一）责任人的处理

1、李道善：配合机械作业人员，应在机械回转半径以外工作，违反了《建筑机械使用安全技术规程》第 5.1.10 条规定，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：鉴于李道善已经死亡，根据国家有关法律规定不予追究责任。

2、赵瑞迪：挖掘机驾驶员，无证操作，在操作挖掘机时未对回转半径内有无人员进行确认，违反了《建筑机械使用安全技术规程》第 5.1.10 条规定，导致事故的发生，对本起事故的负有责任。

处理建议：由公安机关依据相关法律法规的规定对其作出处理。

3、林飞：如皋新潆护岸工程项目负责人，未制定挖掘机操作规程，对员工的教育、管理不到位，现场管理缺失，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由安监部门依据相关法律法规的规定对其处出处理。

4、杨国全：南通利元项目部经理，对分包单位的安全生产统一协调、管理不到位，督促、检查疏浚工程的安全生产不到位，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由安监部门依据相关法律法规的规定对其处出处理。

5、杨平：惠萍镇水利站站长，业主代表，负责工程进度和质量，在协调小庙港河北段疏浚清淤时，改变《暂停施工指示》的指令后，未明确现场监理人员，未协调双方对相关技术交底作好衔接。在实际施工过程中，对现场施工方管理人员、监理缺失等情况未及时指出。

处理建议：由纪检监察部门对其作出相应的处理。

（二）相关单位的处理

1、如皋新潆：对从业人员安全教育和培训不到位，未向挖掘机驾驶员进行安全技术交底，现场管理缺失，未制定疏浚清淤施工方案，对本起事故的发生负有责任。

处理建议：由市安全生产监督管理部门依据安全生产相关法律法规的规定给予其行政处罚。

2、南通利元：对分包单位的安全生产进行统一协调、管理不到位。对分包单位施工中存在的安全隐患未能及时督促整改并消除。

处理建议：建议由业主单位根据相关规定作出处理，并将处理结果 事故调查组。

3、江苏水工：在事故调查过程中发现，将疏浚工程分包给没有相应资质的个人施工。

处理建议：建议由业主单位调查后对其作出相应的处理，并将处理结果 事故调查组。

4、建设处：对业主代表日常管理不到位的问题负有责任。

处理建议：责成建设处向事故调查组书面作出深刻检查。

八、事故防范和整改措施

一、如皋新潆要深刻吸取事故教训，加强安全生产管理，防止类似事故再次发生。一要高度重视安全生产工作，切实落实企业安全生产主体责任，扎实开展隐患排查治理，及时发现和排除事故隐患，防止事故发生；二要建立健全安全台帐，制定完善相关操作规程和施工方案；三要加强对从业人员安全教育和培训，挖掘机等机械操作人员必须经企业专门培训，考试合格后方可上岗作业。

三、江苏水工要深刻吸取本起事故教训，项目施工过程中，一要落实企业安全生产主体责任，加强对从业人员安全教育和培训；二要严禁将承包项目分包给不具备相应资质的单位和个人。

四、建设处作为项目建设单位，也要深刻吸取本起事故教训。一要加强法律法规的学习，派出具备相应业务能力强的人员作为业主代表，加强施工项目现场管理；二要严格监管建设项目内容的落实，严禁承包单位将项目分包给不具备相应资质条件的单位和个人施工；三要加强对施工单位的现场安全管理，督促承包单位落实企业安全生产主体责任。

更多学习资源