神经外科麻醉的基本原则

梁庆伟、战略支援部队特色医学中心、麻醉科

一、提供足够的脑组织灌注及氧供，以维持合理的CPP水平及避免低氧血症为主要目标。

二、控制颅内压：在颅腔封闭时，积极控制ICP，维持合理的CPP，避免脑组织充血或脑缺血；在颅腔开放时，提供“松弛”的脑，创造良好的手术条件。

三、麻醉全过程血流动力平稳，病人无呛咳躁动，它们都是导致颅内出血和颅内压急剧升高的危险因素。

四、尽快苏醒以利于进行神经功能的评估，有赖于合理的麻醉方案、维护病人内环境稳定正常并避免术后颅内高压或颅内出血。

神经外科病人的术前评估

一、询问病人既往的健康状况，认真进行系统回顾，如有必要则作相应的体检，有价值的辅助检查应仔细评估，方法同其他手术病人的术前评估。

二、复习影象检查资料，明确病变的性质、大小、部位及与血管和重要结构之间的关系，估计手术的难易、所需时间、可能的出血和气栓。

三、了解病变对神经功能的影响及术前治疗已产生的影响。

四、预计手术中或手术后可能出现的神经功能障碍，在术前准备好应对之策。

麻醉的实施

一、麻醉方法的选择

（一）清醒配合的病人拟行脑室外引流术和神经功能手术可在局麻下进行，麻醉科医师在常规监测（包括心电图、无创血压和脉搏氧饱和度）和鼻导管吸氧的条件下行神经安定镇痛术，经静脉给予氟芬合剂。

（二）其余各类手术皆应在全麻下施行，并行气管内插管和机械通气。

二、术前用药

通常无须术前常规应用镇静药物和抗胆碱能药。手术日晨如病人表现紧张或焦虑，可给予咪唑安定口服，也可在病人进入手术室后迅速建立静脉通路并静注咪唑安定，直至有效解除紧张和焦虑。阿片类药物不作为神经外科手术前的术前用药。

三、麻醉过程中所用药物对神经外科病人的影响

（一）吸入全麻药

1．虽然吸入全麻药可能扩张脑血管，但在实际临床麻醉过程中，吸入麻醉药对CBF的影响还取决于其它因素：使用吸入麻醉药之前的脑代谢率、血压的变化速率和PaCO2水平（吸入全麻药不影响脑血管对PaCO2的舒缩反应）。

2．在应用静吸复合全麻中，由于之前应用的静脉麻醉药及过度通气，N2O和挥发性吸入麻醉药可以安全的应用于绝大多数的神经外科手术；即使在颅内高压的情况下，静吸复合全麻当中常用的低于1MAC的浓度，也是安全的。当颅内积气时禁用N2O，因为它弥散入气腔的速度很快，可导致ICP的急剧增高。

3．在排除其它因素的情况下，如果颅内高压持续存在，可以认为吸入麻醉药是潜在的原因，在这种情况下，推荐停止吸入麻醉药的使用，同时以静脉全麻药（如异丙芬）替代吸入麻醉药行全凭静脉麻醉。

（二）静脉全麻药

除氯安酮外，临床使用的大多数静脉全麻药可收缩脑血管并降低CMR，减少CBF，适用于神经外科的手术。

（三）阿片类麻醉镇痛药

对CMR和CBF影响轻微，且保持脑血管的自动调节功能和对PaCO2的反应。

（四）肌肉松弛药

1．非去极化肌肉松弛药琥珀胆碱可安全地应用于全麻诱导插管。虽然单独应用琥珀胆碱会导致短暂而小幅度的ICP升高，但静脉预注去颤剂量的非去极化肌松药可以阻止其发生。另外从控制保护气道的角度来看，应用琥珀胆碱行快速静脉诱导插管仍具有优越性。

2．虽然颅脑手术本身无须肌肉松弛，但为了有效地行过度通气及避免可能的呛咳，术中仍应维持应用肌松药。肌松药应选择中短时效的非去极化肌松药，如维库溴胺和阿曲库胺等，用药方法包括间断或持续静脉注射。术前应用抗惊厥药、手术时间冗长、体温降低和利尿剂引起的电解质紊乱等因素都会影响非去极化肌松药的作用强度和时效，应予注意。肌松监测有助于应用此类药物。

（五）心血管活性药

对脑循环的影响见第一节、六，临床实践证明：几乎所有的心血管活性药均可安全地应用于神经外科手术的麻醉中。

四、全麻诱导

（一）全麻诱导的方法

选择静脉快速诱导插管，有利于良好地控制气道和控制通气，静脉麻醉药的应用和PaCO2的降低也可迅速减少CBF并降低ICP。病人意识消失后，以纯氧经面罩行过度通气（除非低碳酸血症是禁忌的），在达到满意的麻醉深度和肌松的条件下行气管插管。由于神经外科手术所需体位的影响，且病人头部被遮盖而麻醉科医师不易接近，故气管导管应常规选择钢丝加强导管以确切维持气道的通畅。

（二）麻醉药物的选择

顺序应用芬太尼、硫贲妥钠和琥珀胆碱。神经外科手术相对时间较长，诱导时应用异丙芬相对于硫贲妥钠并无任何优势。估计病人循环系统耐受性较差时如老年病人或存在低血容量，可用依托咪酯替代硫贲妥钠。

（三）血流动力学的控制

气管插管刺激强烈，应在足够深的麻醉状态下行气管插管，以避免剧烈的血压波动，需要时（如既往有高血压病史）可应用短效的心血管活性药物，如艾司洛尔或尼卡地平或二者联合应用。

五、全麻维持

（一）麻醉维持方法及药物选择

1．以静吸复合全麻为主要手段，联合应用阿片类药（主要是芬太尼）、强效挥发性麻醉药和/或笑气以及非去极化肌松剂，在不同的手术阶段调整麻醉深度。如果联合应用多种手段后ICP仍高，可以停用吸入全麻药而改用全凭静脉麻醉（选择异丙芬）。一般来说，涉及头位的变动（如调整体位）、切开皮肤及皮肤的缝合刺激较强，应有预见性地加深麻醉和应用心血管活性药物。

2．务必联合应用多种方法使降低颅内压的效果在剪开硬脑膜之前达到峰值，有利于神经外科手术的操作。

3．剪开硬脑膜之后至皮肤缝合前，手术刺激明显减轻，可以显著降低麻醉深度，因为脑实质组织没有感觉，吸入麻醉药和阿片类药用量可显著减少，以避免不必要的深度麻醉对术后的苏醒和通气功能的影响。

（二）机械通气

根据具体情况决定是否采用过度通气，如果ICP的升高直接导致CBF的减少，那么过度通气时脑血管收缩将进一步减少CBF，从而加重脑组织的灌注不足。即使在大多数手术中需行过度通气，PaCO2值维持在30-35mmHg也已足够，不推荐进一步的降低，同时要注意应在需要时采用过度通气，无须贯穿整个手术期；长时间的过度通气后，应逐渐下调通气量，使PaCO2水平缓慢恢复正常，否则会使CSF中的pH值显著下降，导致脑血管扩张而增加CBF。

（三）液体与血制品的补充

液体的补充（维持正常血容量）与使用利尿剂（形成较高的血浆总渗透压）之间本身并无矛盾。单纯输入晶体应能达到目的，大多数手术无须输入胶体液，应该注意神经外科手术时第三间隙的转移是可以忽略不计的。补液种类的选择应使血浆总渗透压维持相对较高水平，目的是在血脑屏障两侧形成渗透压梯度以减少脑水含量，使用生理盐水（309mmol.L-1）相对于乳酸林格氏液（272mmol.L-1）更为合理。当因手术因素需要快速补充血容量时，还是应联合应用晶胶体。血制品的应用指征同其它手术，红细胞的输入应在血细胞比容的监测指导下进行。

六、复苏期的管理

（一）平顺的苏醒

1．相对于颅内操作期，头部包扎前需要再一次加深麻醉，因为头位的不断变化会使气管导管在气道内移位，由此产生的刺激将导致血压的剧烈升高并诱发病人强烈的咳嗽反应，其后果是增加颅内出血、充血水肿和ICP升高的发生率。但短暂的加深麻醉需要尽量减少对苏醒的影响，采用的方法包括维持肌松直至头部包扎完毕再使用肌松拮抗剂并预先应用小剂量的异丙芬和芬太尼。

2．应尽量减少拔除气管导管时的反应，口咽部和气管内的分泌物可以在较深麻醉状态下吸除，以减少拔管时的刺激；深麻醉状态下的拔管可以减少血压剧烈波动和呛咳的发生，但其先决条件是神经外科手术不会影响病人的神经功能（尤其是气道反射功能）、气道易于开放并且苏醒不会延迟，大多数情况下不主张使用这项技术。

3．在苏醒期还应联合应用心血管活性药物以有效抑制血压的升高，可选用的药物包括尼卡地平、艾司洛尔和拉贝洛尔。

（二）术后恶心呕吐（PONV）的治疗

颅脑手术后的恶心呕吐较为常见，其发生率与全麻方法或阿片类药物的用量无关，而性别（女性）、年龄（年轻病人）和幕下手术则是高危因素，且可能持续至手术后数日。预防性应用氟哌里多0.625mg或昂丹思琼4mg可以显著降低其发生率，但作用时效只有数小时，如PONV持续存在可重复使用。

（三）机械通气

复苏期如通气不足，应保留气管导管在PACU行呼吸机辅助通气，以避免低氧血症和高碳酸血症的发生，通气模式选用PSV或SIMV。如病人躁动或不能配合呼吸机治疗，可静脉持续应用异丙芬，直至病人通气功能恢复。

监测

　 一、一般监测

　 （一）必须的常规监测包括心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SaO2）和无创血压（NIBP）的监测。

　 （二）动脉穿刺置管监测有创动脉血压和血气电解质的监测

所有开颅手术都应行有创动脉压的监测，为的是严格控制血流动力学的稳定。动脉穿刺的部位可选择挠动脉或足背动脉。无论何种体位，换能器应置于乳突水平。动脉置管还有利于麻醉过程中抽取动脉血行血气电解质或血糖的监测。

　 （三）中心静脉的穿刺及CVP的监测

　1．适应征及应用价值

　（1）对于绝大多数颅内占位的手术，CVP的监测并非必须，因为不存在大量的体液转移和失血。

　（2）如果预计手术时间冗长或有大量失血的可能，血容量难以准确评估，应监测CVP。

　（3）手术病人并存心肺肾等内科疾病并有监测指征时，应行CVP或漂浮导管相关的监测。

　（4）在坐位情况下行后颅窝手术或幕上肿瘤侵及矢状窦时应置中心静脉导管，以求在需要时抽出心腔内的空气。

　（5）为了积极控制血容量（动脉瘤钳闭后需维持血容量在较高水平），颅内动脉瘤手术应常规行中心静脉的穿刺及CVP的监测，

　 2方法

推荐经锁骨下静脉途径行中心静脉置管，因为颈内静脉穿刺可能引起的局部血肿将影响颅内静脉血的回流。插入深度依临床需要：如欲监测CVP，导管头端应位于上腔静脉与右心房交界上方2-3cm处；如欲抽除可能发生的气栓，则应将导管头端置入右心房。在颅内压升高的情况下，禁止在穿刺时使用头低位。

　（四）气体监测

　 1．PETCO2 的监测

通过连续监测PETCO2的数值间接了解PaCO2，目的是准确地调节所需的通气水平。在神经外科手术，PETCO2

的监测还能辅助气栓的检出。但应注意神经外科手术手术体位等因素的影响，可使PETCO2和

PaCO2的差值不易估计，故应在连续监测PETCO2的基础上，间断抽取动脉血测定血气以作调整。

　 2．麻醉气体浓度监测 有助于指导吸入麻醉药的应用，合理调整麻醉的深度。

　（五）尿量的监测

所有颅脑手术都应在麻醉后手术前常规留置导尿管，一方面是大量利尿的要求，另一方面准确的监测尿量也为补液提供依据。

　 二、神经外科相关的特殊监测

（一）ICP的监测

　ICP升高的病人，为在ICP监测下控制颅内高压，均有指征行ICP的监测。方法包括腰部脑脊液压测定、脑室脑脊液压测定、硬脑膜下或蛛 膜下液压测定、脑实质内压测定（利用纤维光导ICP监测系统）和无创性ICP监测等方法。其中脑室测压法是在侧脑室插入导管，利用引流的脑脊液作为传感物质，输入监测装置进行记录，因其方法简单、监测可靠、能为大多数病人选用而在临床广泛应用。

(二)经颅多普勒超声（TCD）监测脑血流量

现有多种检测脑血流动力学的方法，但大多尚未完善或不适用于临床。TCD技术可以连续动态地测定单个脑底动脉的血流速率（CBFV），由于CBFV

与CBF之间有良好的相关性，因而可间接动态地反映局部CBF的变化。

（三）电生理监测

包括脑电图（EEG）和诱发电位（EPs），EP分为体感诱发电位、脑干听觉诱发电位、视觉诱发电位和运动诱发电位。各种电生理监测方法现阶段在神经外科手术中的应用均不成熟，一方面存在较高的假阳性率和假阴性率，另一方面这些监测方法不可避免地受到麻醉药物的影响，使其解释更为困难，故无法作为常规监测手段以减少手术对神经功能的损伤，但推荐在神经通路可能受损的高危病人接受手术时，采用相应的EP监测，以减少其发生率。

（四）颈静脉混合血氧饱和度（SjVO2）

1．方法

通过向头端行颈内静脉穿刺置管，导管顶端可进入颈静脉球部，在遇到阻力后回撤0.5cm-1.0cm，可减少血管损伤的危险。回抽静脉血测氧饱和度，即为SjVO2，其中颅外静脉血的成分极少（约占3%），可以代表混合的全脑静脉回流血。正常值范围是55%-75%。

2．意义

可以有效地监测脑组织的氧供与氧耗之间的平衡关系，此平衡关系受红细胞压积、SaO2、CBF、脑氧代谢率和脑氧摄取率等多因素的影响。SjVO2?50%提示存在脑缺血。在颅脑外伤的病人使用对治疗有指导意义，并能改善预后。

3．局限性

特异度高但敏感性较低。SjVO2不能区分全脑性缺血和局灶性缺血，甚至不能监测到后者的发生。虽能监测脑的氧合障碍，但不能提示由何种因素引起，需要联合应用其它监测手段（如TCD和ICP的监测）加以确定。

神经外科麻醉相关的特殊性

一、体位

（一）神经外科手术所需的体位较多，取决于手术的入路和外科医师的习惯，种类包括仰卧位、半侧卧位（侧仰卧位和侧俯卧位）、侧卧位、俯卧位和坐位。麻醉前应明确手术的部位和外科医师所需的体位，在全麻诱导前建立的静脉通路、动脉及深静脉的穿刺和监测设备的放置位置都不应受诱导后体位变动的影响并利于麻醉医师的管理。在变动体位前，动脉及静脉的穿刺留置针和气管导管应固定牢固以防脱出。

（二）无论放置何种体位，都应以保护可能因受压而损伤的组织器官为重点，如周围神经、臂神经丛、眼和生殖器等，必要时以软纱垫保护；颈部不宜过伸或过屈，以免造成颈髓的拉伸或受压，其结果可能是灾难性的；颈部的过份扭曲会影响颈静脉的回流，应予避免。

（三）坐位对全麻病人的循环系统干扰较为显著，主要是引起回心血量和心输出量的减少，临床表现为血压的显著降低，预防措施包括体位变动前补充血容量，下肢缠裹弹力绷带及渐进性地变动体位，需要时应用升压药。此种循环功能的紊乱在健康的青壮年尚易于耐受和处理纠正，但在老年人、并存心瓣膜疾病或冠心病的病人则应在加强循环功能监测的基础上（主要是肺动脉漂浮导管的应用），积极维护手术期间的循环稳定，或变坐位为侧俯卧位。

二、空气栓塞

1．神经外科手术中的空气栓塞多发生于在坐位下的后颅窝手术和脑静脉窦旁的脑膜瘤，心前超声多普勒与PETCO2监测的联合应用是目前有效的监测手段。大量气体进入右心系统，可引起右心室流出道的堵塞和心肌缺血，从而导致心泵功能的受损。

2．PEEP不能有效阻止气栓的进一步发展，相反可能促使气体经未闭的卵圆孔进入左心；在坐位时发生大量气栓后，调整体位至右侧卧位并经右心导管抽除气体的方法既不可行，也未被证实可靠有效。麻醉的重点应在严密监测下发现气体进入心腔并及时通知手术医师以尽快堵塞气体的入口，防止大量气体的继续进入。如果已显著影响心功能，处理应以积极补充血容量和应用强心药为主。

三、低温

体温的降低可使脑的代谢水平也相应降低，但至今没有证据表明浅低温具有显著的脑保护作用，相反在创伤性颅脑损伤的病人应用浅低温可能使预后恶化。它在颅内动脉瘤手术的价值正在研究之中。