颅脑创伤后脑积水的临床评估与管理

今天为大家分享的是 《中国颅脑创伤-神经重症病例周刊》特刊，由上海市颅脑创伤研究所副所长、 上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科副主任兼颅脑创伤-神经重症专业组组长、“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员高国一教授带来“ 颅脑创伤后脑积水的临床评估与管理”，欢迎阅读、分享。

脑积水是颅脑创伤后的常见并发症。颅脑创伤后脑积水发病率高、形成机制复杂、临床影响严重，并且干预收效明显，应得到较为细致的临床分析与研究。临床医生要善于通过对神经体征和影像学资料分析，并观察脑脊液循环的动力学特征的改变来鉴别、区分脑室扩大的病因，采取适合的手段及时处理正常压力脑积水。获取颅内压相关的颅内压力波动特征参数以及容量代偿指数，来建立脑积水手术指征的决策及预后预测体系是颅脑创伤性脑积水未来的工作方向之一。

颅脑创伤导致中枢神经系统的机械性损伤，并由此衍生出一系列的病理生理改变，脑积水就是颅脑创伤后的严重并发症之一。在死于植物状态患者的尸检结果中多数可见脑室扩张的表现。英国格拉斯哥研究中记录的颅脑创伤长期昏迷患者死后尸检脑室扩大的发生率高达77%。这一现象提醒临床医生，对于颅脑创伤后脑积水与疾病的关联以及对患者预后的影响需要深入地理解和研究，尽管国内已发布有关脑积水的专家共识 [1-2] ，但对于脑积水的临床精细化评估和管理工作仍在继续。

一、 并非所有的脑室扩张都是

真正意义上的脑积水

绝大多数的脑积水病例是因脑室系统内或脑室出口梗阻（梗阻性脑积水），或者因为基底脑池、蛛 膜下腔或蛛 膜颗粒内梗阻（交通性脑积水）所致。应该注意的是，导致交通性脑积水的主要病理基础为蛛 膜下腔、脑基底池或蛛 膜颗粒的闭塞，还可能伴有部分脑室周围白质组织的萎缩缺失。因此，颅脑创伤后病理检查或影像学发现的脑室扩大可能涵盖了脑实质萎缩和脑积水两种完全不同又可能互相交织的病变类型。与病理检查结果相对照的是，颅脑创伤后长期昏迷患者的影像学检查结果提示，25%～51％的植物状态患者出现脑室扩张，但是只有0.7%～20%的患者行分流手术治疗有效 [3] 。这一事实也证明，颅脑创伤后脑室扩大不等同于脑积水，所以将两者进行鉴别尤为重要。

对于颅脑创伤尤其是创伤后存在植物状态的患者，其脑积水较少表现出明显的颅内高压症状，而更多表现为正常压力脑积水(normal pressure hydrocephalus,NPH)。NPH最初是由Hakim和Adams于1965年正式提出，表现为步态失调、认知力下降和尿失禁的临床三联征，且临床检查脑脊液压力正常。颅脑创伤后的自然史通常表现为持续的好转和改善。但是，当患者在颅脑创伤后病情未能改善时, 临床医生则应考虑阻碍病情好转的原因，还有部分患者由于开颅减压术引起的大骨瓣缺损可能会发展为“颅骨缺损综合征”，尤其是在脱水或直立时间过长时更容易出现。解决这一问题的思路是尽早实施颅骨成形术，可以改善因皮瓣浮动导致的颅内稳态失衡 [4] 。 另外一个影响病情好转的因素就是隐匿出现的NPH [5] ，两者实施手术处理的主要目的在于改善脑功能区血流灌注的匹配，从而恢复正常的神经功能。

三、 颅脑创伤后脑积水的鉴别诊断

认为通过腰池穿刺即可确定脑积水的想法与临床现象的复杂性相矛盾。腰池穿刺检查是颅脑创伤后脑积水诊治中的常规检查项目，其目的在于测定压力、行脑脊液检查、脑脊液引流效果测试，以鉴别颅脑创伤后脑积水还是单纯的脑室代偿性扩大，也有助于筛选NPH是否适合于分流手术。对于怀疑有颅脑创伤后脑积水的患者，单次脑脊液腰椎穿刺放液（Tap）试验的鉴别意义相当有限，因为为数较多的患者会处于意识障碍状态，或出现严重的认知功能下降，且多数处于卧床状态，难以通过典型的NPH三联征的改善来判断引流效果。

鉴于目前缺乏灵敏性较高的临床诊断方案，所以对脑积水的鉴别诊断仍需采取对临床特点和影像学特征进行综合分析。从影像学特点上讲，Evans指数（双额角径/颅内径）>0.3、蛛 膜下腔不成比例扩大的脑积水、中线旁存在孤立分布的单个或多个椭圆形或类圆形脑沟扩大征象、在冠状位测量胼胝体角<90°等均可纳入诊断系统进行综合分析 [6] 。而脑血流量的监测、脑池造影等手段的诊断灵敏度和特异度仍有待于继续探讨。

四、 脑脊液循环动力学的监测

对于颅脑创伤后一段时间无好转或出现了临床评估下降的情况，且CT或MRI检查发现脑室扩张的患者，应考虑测量颅内压及脑脊液动力学参数。事实上，在植物状态或微意识状态的患者中很难检测出神经系统状况的细微改变，通过腰椎穿刺仅测量脑脊液的压力将会遗漏重要信息 [7] 。 关于脑脊液流出道阻力的监测是否为分流术后的结局提供可靠的预测方法，目前尚存争议。

脑脊液灌注试验依据—Davson公式描述了脑脊液压力、生成与吸收之间的关系；脑脊液灌注研究可以通过腰池或通过脑室置管来完成。无论哪种情况，均需插入两根针（包括用于腰椎试验的22G腰椎穿刺针和用于脑室试验的25G蝶形针），其中一根针通过一根装满盐水的硬管与压力传感器相连，另一根与专门装有压力放大器的灌注泵相连（以及一台运行数据分析程序的电脑），经过10 min的基线测量后，开始以1.5 ml/min 或 1 ml/min 的速度注入生理盐水［颅内压的基线压力值＞15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa）］，直至颅内压达到高平台压。若颅内压升至40mmHg，则停止灌注。盐水灌注结束后，记录颅内压的数值，直至颅内压降至稳定的基线水平，采用基于脑脊液循环生理模型的计算机支持技术计算出所有的代偿参数。基线颅内压及脑脊液流出道阻力提示脑脊液循环的静态特征。

通过类似的生理学试验，Marmarou等 [8] 将严重颅脑创伤后的患者分为以下5个亚组，并计算各组所占的比例： 脑室大小正常且颅内压正常者占41.3 %；脑室大小正常但颅内压升高即“良性颅内高压”占14.7%；脑室扩张，颅内压和脑脊液流出阻力均正常（脑萎缩组）占24%；脑室扩张，颅内压正常但流出阻力升高（NPH组）占9.3%；脑室扩张，颅内压升高伴或不伴流出阻力升高（高压性脑积水组）占10.7%。这是迄今为止对颅脑创伤后脑积水进行鉴别分析较为具体的分析结果，体现了脑脊液流出阻力监测对于颅脑创伤后脑积水特别是NPH的诊断价值 [8] 。 由于部分患者接受行去骨瓣减压术，所以在这些患者中测量脑脊液流出阻力有提示价值。若存在脑室扩张，虽然脑脊液流出阻力可能正常，但颅骨成形术可能会诱发急性的神经系统症状恶化，即对于患有边缘性脑积水的患者在颅骨成形术后，病情可能会恶化并且需要行分流手术治疗。

五、 颅脑创伤后脑积水的手术方式

目前，临床采用的脑积水分流手术方式包括脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术、腰池-腹腔分流术，以及其他分流手段包括第三脑室底造瘘术、脑室-静脉窦分流术、脑室-胸腔分流术均可有效缓解脑积水、改善患者的临床症状。对于术式的选择除了考虑设备的可用条件和术者的手术经验外，还应充分考虑患者的既往病史和不同术式可能带来的手术风险。

如果患者在颅脑创伤后出现过颅内感染，以及患者既往存在抗凝药物使用史或当前需要接受抗栓治疗，在决定分流手术时应该尽量回避采用颅内置管，而选用腰池-腹腔分流术，以减少高危并发症出现的风险。同时也应注意，腰池-腹腔分流术后腰池压力随着患者体位的变化较颅内压波动更为显著，且部分患者存在去骨瓣减压的骨窗，大气压力对于颅腔腰池压力差有进一步的增益作用，应选用高压分流阀门以控制过度引流现象的出现 [9] 。

六、 颅脑创伤后脑积水的监测

临床医生要善于使用长时程连续监测手段来获取客观数据，从而进行脑积水特征的判断分析。譬如，对脑积水患者进行颅内压监测可得到如下证据：颅内压的基线指标和昼夜节律、颅内压的峰值现象、颅内压波形分析中的血管波频率、颅内压的波幅增高，以及前文提到的脑脊液流出阻力的特征变化。这些数据从颅内容量代偿和脑组织顺应性的角度对脑积水的病理、生理学后果进行了评估，较目前基于临床特点和影像学特征的评估手段更加客观 [10] 。

从脑积水颅内压监测的角度可以进一步发掘颅内压的相关参数并进行分析。例如，压力反应性指数、容量代偿性指数、颅内压波幅和动脉压波幅的相关系数等，这些参数评估体系的建立，为临床判断颅脑创伤后脑积水的病情、确立手术指征、预测手术效果提供了定量化的客观分析手段 [5,11] 。一旦高解析度收集监测数据的平台得以应用，且收集的样本数量达到一定规模，对于脑积水的评估和预测工作就可以转为机器学习平台流程，从而将颅脑创伤后脑积水的临床管理推进到人工智能辅助阶段。

综上所述，颅脑创伤后脑积水是外伤后的主要并发症，对其进行精细鉴别、精密监测和精准管理仍是未来工作的挑战。随着神经影像学、神经标志物的研究和神经重症监测体系的建立，脑积水的临床管理质量将得到进一步提升。

参考文献

看 周刊往期内容）