冬季现场维修运行不安全因素及对策探析

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摘要:

2004年11月21日某公司一架CRJ21飞机执行包头-上海航班，飞机起飞后不久失事。可能的原因为飞机机翼污染、除冰不到位导致。事故的教训是深刻的，代价是及其惨痛的，对常年在严寒低温外场从事维修作业保障工作的我们机务人再次敲响了警钟。任何看起来不经意的工作疏忽引发的可能是意想不到的灾难后果。

安全是民航永恒的话题，安全是机务人开展各项维修工作的前提，是保证飞行安全的基础。保证维修安全难，保证冬季维修安全更难。冬季低温严寒、运行环境恶劣，不仅是故障高发期，也是维修质量、地面运行保障不安全问题的多发时期。如何顺应外界环境条件、克服不利因素影响，将维修运行中不安全因素影响降到最低，为公司提供安全适航可靠的航空器，确保冬季维修运行持续安全，一直是摆在哈尔滨机务人面前的重要课题。

一、冬季气候特征、运行环境及季节工作特性说明

为更好的对冬季维修运行部安全问题案例进行深入剖析，首先对冬季气候特性、运行环境及冬季工作特性做简要说明：

（一）哈尔滨冬季气候特征

1. 冬季寒冷漫长，平均气温低于0°C从每年10月初持续到第二年4月中旬。

2.低温时间长，日最高气温-18℃左右，最低气温-25℃左右，从11月底～持续到翌年3月。每年12月中下旬至次年2月中旬温度最低，夜间、航前工作时段气温在-30℃以下，甚至-40℃。

3. 极端天气多，每年暴风雪天气冬天平均30天以上，最低气温-30℃以下天气超过一个月。

4. 冬季西北季风特别强盛，尤其大庆机场。

（二）冬季维修运行环境

1. 场道污染严重，对飞机进出港、牵引、试车、地面行车安全工作影响较大。如：停机位、出港线路、牵引/ 行车线路、试车区域因结冰、积雪、飘雪清理不及时、不彻底。行车线路无法辨识，凭经验和感觉运行。

2. 低温等恶劣天气对维修施工操作、各类设施、设备的状态和保障造成较大影响。

3. 室内外温差大，对维修人员的生理健康有较大影响。室内温暖、室外天寒地冻。

4. 哈尔滨机场未实行定点除冰及配备专业化除冰保障人员，冬季飞机除冰、雪、霜任务量大，维修保障压力较大。

5. 哈尔滨机场客机坪距机库较远， 进出机库维修受航空管制等的限制较多，地面牵引飞机时间较长，对后续维修工作带来不力影响。

6. 哈尔滨机场运行特点，航后调整桥位牵引飞机频繁，受场道污染因素影响，地面安全风险较大。

（三）冬季哈尔滨维修工作特性

1. 冬季维护项目多，人力资源紧张。如：放水、除冰、加温、牵引飞机进库频繁等。

2. 冬季气温低，飞机维护、检查质量难度增加。维修时间加长，工作效率降低。且为御寒人员穿戴较多， 行动不便、反应迟缓，完成同样一份工作所需工时大大增加，对维修人员精力、体力均是考验。

3. 哈尔滨、大庆双基地运行，从人员、设施设备、航材保障等安全保障压力增大。

4. 牵引飞机进出机库频繁。因外场运行环境恶劣，较大维修工作如：水系统故障、APU故障、较大部件更换等在外场开展十分困难，消耗在牵引飞机进库工作准备时间很长。

5. 执行预防性维修、安全防范措施要求内容更多，对人员能力、意识要求更高。

二、冬季维修运行典型不安全问题类型及原因分析

通过对冬季冬季气候特性、运行环境及冬季工作特性的说明，我们对冬季现场维修工作有了一定程度了解，维修安全保障是一项系统的工作，各个时期具有不同维护特点和要求。对于全年有5、6个月时间在寒冷中完成维修保障工作的哈尔滨机务来说，冬季现场维修运行不安全因素比任何时期都更大，保证安全可谓是任重道远。

（1）冬季维修运行典型不安全问题类型

据民航局发布的统计数据，结合哈尔滨冬季多年维修实际经验，总结出冬季现场维修运行典型不安全事件类型主要分为以下8 种情况：

其中飞机油液渗漏、地面刮碰事件相对突出。

（2）影响冬季维修运行不安全因素分析

现场维修运行安全是一个复杂的系统工程，它受众多因素影响。分析研究冬季现场维修运行不安全因素的目的是:从过去的事故、差错中吸取教训、总结经验、积累知识，用以指导改进当前维修工作，努力不犯同样的错误。下面从冬季现场维修运行典型案例入手，重点对影响冬季现场维修运行不安全因素进行分析。

1.预防性维修工作不到位。

2008年冬，MD90飞机航后主起落架区域有疑似液体渗漏，维护人员草率认为可能是除冰液，没有引起足够重视，未做进一步检查。第二日航前通电测试发现起落架舱漏油，检查发现有一液压管有沙眼，更换管路导致航班延误。

2009年年初，某飞机执行(哈尔滨-石家庄-三亚)航班。因左后厕所漏水，飞机滑回，厕所漏出的水将整个后舱浸泡，飞机下客，进行排故。检查发现后厕所处上水管与地板连接处的卡子脱开。

冬季多发的油液渗漏故障、水系统故障时刻提醒我们，在维修方案控制上，维护检查人员的业务知识能力上，日常勤务维护、检查、故障缺陷排除工作质量上，人员的思想重视程度上还有不到位情况。

2.忽视规章、手册、程序规定， 违规违章导致的地面刮碰事件突出。

95年1月某日航前，机务人员给飞机除冰过程中，由于违章操作，致使除冰车与B-2149飞机的右升降舵防飘片相撞，造成防飘片严重变形及升降舵后缘轻微变形。

2007年1月某日在首都机场，除冰车在517机位内对飞机进行除霜作业时，因司机操作失误，车头左前方车牌照处与飞机右侧发动机进气罩发生接触，造成该飞机右侧发动机进气罩凹陷。

通过调查分析，绝大多数不安全事件发生的原因都会发现有人员违规违章问题。违章的原因可能是多方面的，也是比较复杂的，有安全意识淡薄，责任心不强，不良的行为习惯，情景意识差；业务技术能力不足，处理应急问题能力弱等个人原因，也有组织、管理、时间压力、工作场所遵章氛围以及冬季严寒环境因素等影响。

违规违章一直是安全管理的顽疾，也是重复性问题频发的根源，虽然公司一再强调做手册员工、手册维护员，但落实还不到位，仍存在违规违章的现象。规章意识淡薄，不能意识到规章是前人血的教训，不能在工作中不断熟悉规章，养成自觉按章操作的习惯是问题的主因。如何从根源上解决违规违章问题也是我们管理者一直以来思考和不断探究的课题。

3.除防冰工作有时执行标准不一致，存在安全风险。

2004年11月某日某公司一架CRJ21 飞机执行包头-上海航班，飞机起飞后失事。可能的原因为飞机机翼污染、除冰不到位导致。除防冰工作不到位，放行把关不严，飞机带冰、雪、霜飞行，是冬季飞行安全的重要风险源，对飞行安全的影响毋庸置疑。

飞机除冰不彻底、带冰雪霜飞行有惨痛的历史教训。对除防冰工作不重视、对带冰雪霜飞行后果严重性认识不足是发生问题的主要原因。哈尔滨每年结冰期有5个月时间，地理位置更北的漠河结冰期更长，能不能把飞机冰雪霜检查、处置、放行做为一项重要的工作来对待十分关键。维护人员、放行人员、飞行机组多重把关， 严格按手册、单卡标准执行，保证除冰工作质量，做到每一架飞机放行严格把关是我们的职责所在。

4.业务技能不足。应对突发情况应变能力欠缺。

2011年1月某日，某飞机执行大庆至北京航班任务， 因加水故障处置放行不当，饮用水勤务盖板飞丢。构成一起一般维修差错。业务技能不强，对水系统原理掌握不透，在加水控制手柄不能到正常位故障可能造成的的后果评估不够。同时信息 告反馈不及时，失去了多层把关的机会。

前面提到的维修人员对油液判断辨别标准掌握不到位也是业务技能不足的体现。

通过对一些典型不安全事件分析，都不同程度存在对规章手册程序不熟悉、业务技术操作不到位以及特殊情况下的应对处置能力较弱问题，其根源还是培训考核机制不健全，对于基础性工作的培训和教育不够重视，培训不到位、不系统；有时工作需要，放松了对人员能力的严格考核评审，存在人员资质能力授权把关不严格，个别不完全胜任人员蒙混过关。按照木桶理论，发生问题都是在短板处。

5.情景意识差

2008年2月10日凌晨，某公司飞机在包头地面排故试车时，在停机坪地面存在大量未清除的除冰液情况下，造成轮挡性能降低，导致飞机左偏并右侧滑，飞机左发动机与廊桥相撞，地面一起事故。导致此次事故的根本原因，就在于维护人员情景意识缺乏，没有意识到除冰液导致场道湿滑，轮挡摩擦力减弱性能降低这一关键因素。

2008年1月某日，航后牵引MD90 飞机退桥过程中，因地面有冰雪，飞机前轮打滑，牵引杆剪切销断，未造成后果实属侥幸。这是一起牵引飞机人员情景意识差，场道检查工作不仔细、违章牵引导致的不安全事件。

此外冬季经常遇到滑梯不能预位故障，处理不当存在误放滑梯风险。

在冬季维护中各种细微的环境因素都可能成为事故的导火索，情景意识和更细微观察力、敏感性对于从事外场工作的机务人来说及其重要。

6.生产组织、任务分配不科学， 准备不充分。车间原有的接机管理模式不适应机队规模扩大的需要

2010年12月某日，航后因机务接机人员到达指定桥位晚，未提前发现桥位有冰雪不适宜停放飞机，导致临时更换停机位。

工作任务、生产组织安排不科学造成时间紧张，工作提前量不足， 在场道污染情况下未提前进行检查确认是发生问题的主要原因。冬季极端天气多，现场运行环境复杂，生产组织、任务安排如不能做到精细，会造成问题的多发。

7.人员、设备防护不当

2009年12月某日，某公司B737飞机在哈尔滨机场降落，飞机跟随民航引导车滑行，在进入除冰坪机位过程中，飞机右大翼与雪地中停放的一个机务工作梯相刮碰，工作梯被刮倒， 飞机右机翼前缘缝翼包皮有一个凹坑，构成一起地面不安全事件。工作梯被不明人员移位，是本次事件发生的风险源。提示设备管理部门应当从中吸取教训，防止分管设施设备失控问题发生。

如冬季状态不好的轮挡防滑效能降低，飞机松刹车后，出现飞机自行滑动问题，曾出现与廊桥、地面保障车辆轻微剐蹭问题。

如冬天机库大门上部结冰溜子， 在开机库大门后，里面的热空气外流，极容易脱落，存在伤人、伤飞机风险。

此外冬季北方地面滑，使用工作梯打滑，存在伤人、伤飞机风险。外场工作穿戴保暖不够，发生冻伤事件。

地面设施设备、人身安全如防护不当，极易发生人身伤害或飞机设备损坏事件，对设备、人身的防护不容小视。

8.维修、作业保障质量不高

1999年2月某日，某公司飞机执行哈尔滨-石家庄航班，飞机巡航时机组发现左发滑油量逐渐减少至零，滑油压力下降，人工关车，单发备降沈阳。经调查，原因是前一天航后在外场做R检时，由于天气寒冷对左发滑油滤封严圈安装不完全到位，飞行时封圈损坏漏油，构成一次人为原因事故征候。

由此我们可以看出在冬季严寒天气条件下工作，除了具备岗位技能外，还必须具有强烈的责任心、抗外界环境干扰能力和更加严谨细致、一丝不苟的的维护作风。当然为员工提供充足适用的御寒保暖服装，便于外场动手操作也是管理者应做的工作。

9.日常的监督检查力度不够

实时安全监察是实现过程管理的一个重要手段，只有大量的深入一线运行现场，最大程度地主动掌握第一手的信息和状况，才能消除和降低风险，维修厂建立了安全管理人员24小时现场检查制度，但在重复性问题治理和监管方面还存在力度不够；车间自我安全管理、安全监察作用还未真正发挥作用。

10.现场资源不够、支援保障能力不足

如执管飞机车间及值班职能部办公区不在现场；现场勤务保障车辆冬季无加温；工具设备不充足，拖拽不安全；桥位有限推拖飞机倒桥频繁， 导致人员紧张等，都对现场维修工作保障提出了解决课题。

（3）冬季现场维修运行不安全问题后果分析

从以上典型冬季现场维修运行不安全事件案例看出，飞机油液渗漏、不当维修操作运行、带冰雪霜放行等，轻者诱发不安全事件，严重时可能诱发差错、事故征候、飞行事故或地面事故。维修人员应当对已发生的不安全事件后果有足够清醒的认识，将别人的教训当自己经验来吸取，将维修中不安全问题的人为因素降到最低。

三、预防冬季维修运行不安全问题对策

我们知道，干任何工作都会有风险，冬季现场维修运行安全风险更加突出，但如果事前预防工作做到位， 任何风险又都是可控的。通过对影响冬季现场维修运行的不安全因素采取针对性措施，加强预防性维护检查， 对维修风险进行有效防控，是保障冬季维修安全的有效途径。

1. 加强预防性维修检查，严防油液、水、气路渗漏，做到“见微知著”、“防微杜渐”，严把放行关口。一是建立明晰的预防维修责任制是关键，明确目标，量化考核，严格奖惩；二是要从维修方案执行上，维护检查人员资质能力上，日常勤务维护、检查、故障缺陷排除工作质量上制定更加细化的内部实施方案。三是完善对人员技能的培训、复训质量监绩效考评机制。四是建立执行效果定期评估和回查制度，确保预防性维护体系运行的有效性。

2. 针对冬季寒冷天气采取非常规预防维护举措，努力保证飞机状态适航可靠。例如进入11月要求提前2小时启动APU对飞机预加温；针对主起落架镜面低故障，入冬前换季工作加入支柱上下腔充气压力检查工作内容； 为防止风挡玻璃炸裂，要求航前按补充单卡对风挡使用防雾进行预加温； 为防止液压系统部件（如作动筒）渗漏，要求航前对液压系统加压作动后检查；为防止飞机操纵系统卡滞，要求航前对操纵系统进行操作检查；针对在极低温下发动机启动时，会出现起动悬挂失效等故障，航前使用加温机对FMU进行加热；针对冬季A320系列飞机在极低温度下出现货仓门开关困难、个别飞机不能正常加油等情况， 建立快速有效的处理方法，利用班组课题建设为契机，总结出ACOC内窥检查法，FMU极寒加温排故法，风扇叶片结冰快速清理法、排放桅杆余油口拆解检查法等一系列冬季维护经验，在维修人员中宣贯执行。提升了冬季维护保证能力。

3. 高质量完成秋冬换季工作是做好冬季现场维修运行安全的前提。季节的交替对航空器、设备和人员都有不同的要求，换季工作的好坏直接决定冬季维护工作的质量。除做好飞机及地面设备换季外，还要做好人员思想换季。确保换季工作高质量、高标准的完成，为冬季保障工作打下坚实的根基。

4. 做实冬季安全风险教育、冬季维护技能培训是做好冬季维护的基础。入冬前的安全教育是统一认识，提高风险防范意识、情景意识、问题敏感意识的关键环节。每年入冬前结合冬季运行的实际特点，进行案例风险警示教育。让每名员工对现场风险源和易发生问题的重点环节了然于心，对风险防控措施进行学习研讨，确保冬季安全运行风险意识深入到每一个岗位，深入到每个员工的心里。技术部门要对冬季常发故障、维护注意事项、补充检查项目等组织专项培训复训， 并组织换季业务知识考核。

5.加强飞机除防冰、飞机牵引、试车、地面行车等重要维修环节的组织领导，是确保地面运行安全顺畅的关键。

一是严格飞机除防冰工作的现场组织，职能部门实行重点监察。严格飞机外部检查，严格控制飞机除防冰保持时间。针对航班大面积延误以及恶劣天气情况下，需要进行二次除/防冰工作时，除整机放行人员外要求车间值班干部把关，严格按照手册要求进行二次除冰工作，并保障除冰效果。

二是明确冰雪路面牵引飞机、机库进三架飞机时必须由厂值班领导和安全管理室值班人员到场检查确认后启动；

三是冬季地面试车要求车间值班领导对试车环境进行再次检查确认符合标准；

四是地面存在冰雪时，行车和牵引飞机按厂内要求降速慢行；

五是飞机在有坡度机坪停放时，要求增加轮挡数量；

六是建立特殊天气应急保障程序，要求各级值班领导干部严格落实《飞机维修厂切实加强现场管理工作措施》，值班期间严格按值班站位、岗位职责和监控重点执行， 对于新上岗各类人员要加强监督检查和指导，保证现场运行规范有序进行。

七是严格执行工具“三清点” 制度，配备工具包，确保工具始终处于受控状态。

6. 持续有效的监督与检查是做好冬季维护的保障。在冬季监督与检查工作就是要加强对维修现场的控制。安全管理室人员24小时现场值班、专职检验员定检跟检，对冬季飞机维修和现场运行的各个环节进行过程监察。车间内部建立自主安全监察制度，各级值班领导及职能部门层层把关，确保冬季维修运行的各项安全措施、要求得到全面落实。

7. 严格维修信息传递 告，做好风险源防控是做好冬季维护的基石。某航反复倡导“见微知著”的管理理念，其中的“微”就是指各类安全运行信息，只有把信息传递、收集出来，把风险分析到位，安全工作才能有的放矢，防控措施才会具体有效。

否则，小问题、小事件，时间久了， 容易麻痹松懈；积累多了，容易集中爆发。定期组织冬季维修安全专题研讨，在风险管理上要坚持以信息收集为突破口，随时根据机场运行环境变化适时开展安全风险评估，对新增风险源提前做好预防工作。

8. 培养严谨的工作作风，养成三个良好工作习惯，建设协作安全文化是做好冬季维护的促进。实践证明， 很多安全问题都发生在环节的接口处和系统的衔接处，要防止这些问题的发生，一是要加强班组建设，强化班组成员相互提醒，及时补台，分工协作，密切配合的意识和能力。二是要实施质量管理，定期在班组之间、科室之间、单位之间开展质量互评活动，通过活动促进所有环节共同为安全负责的良好局面。三是要强化细节管理，落实岗位责任，养成良好习惯，严格落实奖惩，加大对明知故犯、故意违章行为的惩处力度。四是要加强员工的诚信教育，培养 “务实的态度”和“扎实的作风”，倡导诚实做人，老实做事，不违章，不蛮干的为人处事方式。

四、结束语

保证安全难吗？难，又似乎不难。我们都知道，只要多一点认真， 多一点小心，很多差错都可以避免。但是，保证安全又真的很难，因为认真一天容易，认真十年难；小心一阵子容易，小心一辈子难。可是，残酷的事实是，事故总在我们疏忽处显示出它狰狞的面目！而且万分之一的疏忽，毁掉的就是之前小心翼翼如履薄冰打造起来的一切。

冬季维护是机务维修工作的难点，维修工作点多面广，风险无处不在，但只要干部员工高度重视，明晰职责，做好预防性维护，强化源头、过程控制，多层级联动防范安全风险，将各项规章制度和安全措施落到实处，冬季维修保障工作一定会安全有序进行。