术后三种动脉止血方法的经济学评价

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王一杰¹张嘉欣² 周乃彤¹胡 明¹杨 男¹刘 菲¹

¹四川大学华西药学院，四川成都 610041

²成都七中嘉祥外国语学校，四川成都 610041

【摘要】目的评价术后（经皮冠状动脉介入治疗PCI、冠状动脉造影术CAG，等）三种动脉止血方法的经济性，以期为临床决策提供有益帮助。方法基于文献研究和内容分析法，将收集的相关文献经筛选后进行数据的录入，并采用最小成本分析法进行经济学评估。结果①共纳入了3797例病例进行研究，分别为传统人工压迫组1717例，止血有效率为97.3%；动脉压迫止血器组1396例，止血有效率为97.5%；血管闭合装置组（VCDs）684例，止血有效率为94.8%。②在确定三种止血方法的止血效果没有显著差异的情况下，采用最小成本分析法进行成本统计，并使用决策树模型进行分类计算，结果如下：传统人工压迫组成本为6422.31元，动脉压迫止血器组1922.85元，血管闭合装置组则为3912.24元。结论在三种动脉止血方法的有效性没有差异且得到国内外学术界一致证明的情况下，采用最小成本分析法计算可以得出，动脉压迫止血器在三种术后止血方法中成本最低，经济性最好。

【关键词】动脉止血；经皮冠状动脉介入治疗；冠状动脉造影术；最小成本分析

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI），是指用心脏导管技术疏通狭窄的冠状动脉管腔，进而改善心肌血流状态的治疗手段。冠状动脉造影又称冠脉造影（CAG），是使冠状动脉在X光线的照射下显影的治疗方法。

由于CAG、PCI术后都存在着并发症，例如血肿、假性动脉瘤、出血、迷走神经反射等等，严重时甚至威胁患者的生命，影响手术的安全，所以术后动脉安全、有效、快速地进行止血非常有必要。目前，其临床常用的止血方法有三种，分别为传统人工压迫（Manual compression）、动脉压迫止血器压迫（又称机械压迫，Mechanic compression）和血管闭合装置缝合器（VCDs）。

人工压迫止血法：属于比较传统的止血方法，不借用任何外部辅助装置。留置鞘管在术后几个小时后可以拔除，拔除条件为外周血白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）值＜150 s。拔管前由操作人员摸清动脉位置，然后对鞘管周围皮肤进行消毒，并辅以1%利多卡因进行局部麻醉，以减轻患者痛苦。操作要求为手握无菌纱布在鞘管近心端实行压迫，另一手拔管，直至拔除鞘管。护理人员在按压时双手不可自由替换，以能摸到足背动脉搏动，穿刺点不再出血为止，毫无疑问这对于操作人员来说是非常大的劳动强度，造成极大的负担。术后患者术肢应制动12～24 h，即卧床休息，不能自由活动，利于伤口恢复。

机械压迫止血法：机械压迫装置包括压迫器、气压装置及弹性胶布，同时有液压系统的装置。动脉压迫止血器是将可充气（液压）透明装置于动脉穿刺部位，再用塑料弓板和置于患者臀下的皮带将其固定。导管鞘退出动脉时，高压充气透明袋（液压系统）可暂时阻断血流起到止血作用，此方法不适用于皮肤病或皮肤过敏的患者，肥胖患者使用效果不好，因脂肪组织有缓冲压力的作用。

血管闭合装置缝合器：临床一线使用的VCDs主要有胶原装置如Anglo-seal，其被认为是最好的VCDs，该止血装置由三种可吸收部件组成，即血管内面的矩形“锚”毛状物、血管外所固定的胶原海绵和皮肤下的缝合线。其定位装置由鞘管和扩张定位内芯组成，是一种所用的材料不产生瘢痕，不会促进细胞再生，植入人体后1～2个月能完全被人体降解吸收的生物相容性机械闭合装置。但是，如果一旦操作失败，在规定时间内就不能再进行VCDs血管闭合，只能采用人工压迫进行止血，且会加大止血难度。其止血操作在医务人员熟练后能够在很短的时间内完成，止血非常迅速，一般只需5 h左右的制动时间，在时间成本上大大优于动脉压迫止血器和人工压迫。VCDs还有血管手术止血装置如Perclose，它有一个鞘，其上带有2～4根缝针。用法为打结后，采用特殊的缝合结送到动脉表面对动脉进行缝合止血，术后需要患者卧床4 h左右。可以看出，VCDs虽然使用的材料及设计的方案不同，目的都是快速、便捷地防止动脉出血。但是，由于VCDs为进口装置，其本身昂贵的使用成本严重影响了他在临床应用中的普及性，国产化将毫无疑问地带来便利^[1]。

具体来说，人工压迫需要耗费护理人员大量的时间，造成资源浪费，并且止血效果因人而异，也取决于护理水平，长时间的定姿操作还会大大加重护理负担，为相当原始的治疗方法。但是毫无疑问，该方法是比较便宜且不受各种患者具体情况所限制的策略。与人工压迫相比，动脉压迫止血器虽然大大地缩短了止血时间及制动时间，但是其对患者的皮肤容易造成损伤，造成皮肤瘀斑，并且不适用于肥胖患者。VCDs在动脉压迫止血器的水平上，更进一步地缩短了止血时间和制动时间，但是其危险性高，一旦进行手术后，失败很长一段时间内就不能再使用VCDs进行血管封闭（以免堵塞血管），且其治疗效果对于操作人员的手术水平极度敏感，有非常陡峭的学习曲线（学习曲线：practice curves，是指在一定时间内获得的技能或知识的速率，也称为经验曲线，随着产品累计产量的增加，单位产品的成本会以一定的比例下降）。操作人员的手术经验在积累到一定程度后，治疗水平将会大幅上升，但是在此之前，VCDs的治疗效果并不明显。

如上所述，由于三种动脉止血方法各有其优缺点^[2-17]，他们各自适用于不同的情况，所以都广泛运用于一线的临床治疗中。并且即使当下有很多关于动脉止血方法安全性、有效性 道，但深入探索其性价比优劣、经济性与否的研究尚不多见。基于此种情况，本研究拟从患者的角度出发，以经济学的方法就三种动脉止血方法的有效性和经济性进行评价，以期能够为临床治疗决策提供依据。

1 材料与方法

1.1 纳入标准

纳入文献：①关于动脉止血方法的临床研究，并且可以获得全文的文献（不包括会议论文）；②文献中要包含三种方法中的至少两种方法，并且有止血成功率、制动时间、并发症等指标，其中以同时分析其方法的经济性尤佳；③语言：中文、英文；④搜索年限：各数据库建库至2017年5月1日。排除标准：与主题无关、指标小于两种或指标数据不全，指标数据严重偏离、实验设计不合理、实验设计无对照等。

1.2 文献检索策略

以“动脉止血”“费用”“动脉止血”“成本分析”、“PCI”“CAG”为主题词在万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、中国期刊全文数据库（CNKI）、中文期刊全文数据库（VIP network）、中国生物医学文献数据库（CBM）上进行检索，共检索到文献254篇，初筛纳入49篇；以arterial hemostasis、cost effect analysis、cost benefit analysis、cost effectiveness analysis、mechanic compression、VCDs、manual compression为关键词，进行组合检索Pubmed数据库，共搜索到48篇文献，初筛纳入8篇。

1.3 指标提取

阅读共57篇文献后，根据指标齐全、实验设计合理、指标数据合理、样本容量大于30等原则纳入共16篇^[2-17]有明确相关的实验设计、指标呈现、总结讨论的文献，进行指标提取，并采用合并分析的方法对提取的指标进行计算，计算的方法是求加权平均值，从而得出数据，见表1。

表1中相关指标解释：①止血时间：从拔出动脉鞘管开始，压迫至穿刺部位无出血的时间；②制动时间：患者从手术结束后开始直到可以无障碍地下床自由活动所花费的总时间；③止血成功：一次性压迫止血后穿刺部位无出血，记为有效；若需重复压迫才能止血者，记为无效^[16]；④并发症发生率：术后出现下列情况之一即发生并发症：血肿、假性动脉瘤、出血、迷走神经反射、穿刺部位感染、动静脉瘘。

三种方法的例数及止血成功率分别为人工压迫1717例（97.3%）、动脉压迫止血器1396例（97.5%）、VCDs 684例（95.0%）。由于样本量大，且样本资料复杂，不易进行特定类型的统计分析，经合并分析后，可以认为三种方法的止血有效率差异无统计学意义（P＞0.05），此结论也可以在多篇文献中得到证实^[17-20]。

1.4 决策树模型构建

综合上述信息，从患者角度出发，使用决策树模型进行建模拟合（图1），同时由于三种方法的有效性没有差异，因此采用最小成本分析法对三种止血方法的经济性进行评价。

需要说明：①止血不成功：一次性压迫止血部位后，继续出血，改用人工压迫（动脉压迫止血器、VCDs）或需要长时间压迫甚至手术处理（人工压迫）。②止血成功与否与并发症发生率并无直接的关系，止血成功有可能会伴随并发症的发生，不成功同样也有并发症发生的可能，因此，单独列出予以计算。根据文献资料^[21-22]治疗1例血肿患者需要花费189.5元，治疗1例假性动脉瘤患者需要花费357.6元，治疗1例出血患者需要花费457.3元，与VCDs相比，制动时间每增加1 h，成本增加198.71元（2008年）；治疗1例迷走神经反射患者费用增加0.7元（2009年）。③决策树^[23]（Decision Tree）是一个纵向分支的模型，是分析患者接受了某种治疗，经过一段时间，会出现哪几种治疗结果（例如痊愈、维持、恶化、死亡等），每种结果的发生率有多大。首先，计算每种治疗结果的成本和疗效结果，再分别乘以每种结果的发生率，汇总可得该疗法的总期望成本和疗效；然后，比较不同疗法的结果，再进行经济学评价。④最小成本分析法（Minimum cost analysis）：是指对预防、诊治或干预的收益或结果相同的两个或两个以上备选方案的成本进行比较，从中选出一种分析成本最小的成本分析方法。

1.5 成本确定

药物经济学中的成本是指社会在实施某一药物治疗方案或其他治疗方案的整个过程中所投入的全部财力资源、物质资源和人力资源的消耗。总成本=直接成本+并发症成本（直接成本）+制动时间成本（间接成本）+隐性成本。直接成本包括药品费用、检查费用以及因药品不良反应所增加的费用。本研究由于是术后出血治疗，三种方法的直接成本中可以忽略检查费用；间接成本包括住院费用、护理费用、误工费用，本研究特指由于制动时间的增加而带来的成本；隐性成本指患者因疾病而遭受的痛苦、悲伤、精神创伤等，一般难以估计。

人工传统压迫止血的直接成本主要是指护理人员的劳务费及其并发症费用；动脉止血压迫器止血的直接成本为一次性器械价格及其并发症费用，市面销售的国产动脉压迫止血器价格为100～200元，进口400～500元，为了方便计算，按照300元计算其器械成本；目前VCDs由于没有实现国产化，直接成本比较高，市售价格为3600～3800元^[21-22]，为了方便计算，取3700元作为其器材费用。并发症成本按照17.49%^[24]的平均医疗费用年增长率进行贴现；在制动时间方面，取各种止血方法耗费时间的中位数进行计算，制动时间成本按照《中国药物经济学评价指南》中推荐的5%进行贴现。

2 结果

2.1 成本计算

三种动脉止血方法的成本计算如表2所示，结果显示，在三种方法的止血成功率差异无统计学意义的情况下，动脉压迫止血器的成本最低，是最为经济的动脉止血策略。

2.2 敏感性分析

从上述计算式可以看出，在人工压迫和动脉压迫止血器中，占权重最大的是制动时间成本部分，其分别占到了总成本的95.9%和82.0%，而在VCDs则由直接成本占到了94.6%的比例，现将针对这两部分因素进行敏感性分析。

2.2.1 制动时间成本

陈铀等（2008年）研究表明^[21]，由于VCDs的制动时间最短，所以相对于VCDs而言，每减少1 h的卧床时间就可以减少198.71元的人力成本。由于我国经济总体较好，人民平均生活水平逐年提高，人均工资也是稳中有涨，所以制动时间成本肯定将会越来越高。现假设贴现率为X（按照上述结论，X必然大于5%），则人工压迫的制动时间成本将会恒大于其他两种方法；而当X下降到一定程度时，动脉压迫止血器的成本将会刚好等于VCDs，则有表达式如下：300+（0.0159×189.5+ 0.0106×357.6+0.0269×457.3）×（1+17.49%）⁹+ 0.0096×0.7×（1+17.49%）⁸+5×198.71×（1+X）⁹≥3912.32，则X≥15.1%，即当贴现率大于15.1%时，动脉压迫止血器的成本和VCDs相同。在《中国药物经济学指南》中一般推荐贴现率选择3%～5%，敏感性分析时，取贴现率3%～10%进行分析，在此情况下，本研究的结论具有稳定性。并且即便选择我国2008—2017年的平均国内生产总值（GDP）增长率7%～8%，本研究结论依然成立。

2.2.2 直接成本

由于VCDs目前没有实现国产化，直接成本很高，所以假设在国产化后VCDs的价格将会有所下降，下降比率为Y，那么VCDs成本将会由于国产化的原因，在经济性上将会恒优于人工压迫，在此不再进行讨论。则当3700×（1－Y）+（0.0341×189.5+0.00428×357.6+0.0913×457.3）×（1+17.49%）⁹+0.0137×0.7×（1+17.49%）⁸≤1922.85，求出Y≥42.3%，即当VCDs的费用下降42.3%时，在其经济性方面将会优于动脉压迫止血器。按照国产化后医疗器械的价格会大幅下降的经验来看，VCDs一旦成功国产化，有可能成本将会大大下降，尤其在人力成本水涨船高的今天，能够压缩制动时间成本的VCDs的国产化显得更有意义。尽管如此，一般而言医疗器械国产化后成本下降很难突破40%，在VCDs国产化以后，还需要更进一步的研究以确定经济性最优的选择。在当前情况下，本研究的结论不受影响，而且在VCDs国产化后也几乎很难在短时间内发生大的改变。

3 讨论与总结

在本研究的成本计算过程中，虽然三种治疗策略之间，制动时间、止血时间方面有明显的统计学差异，但是由于总的住院时间并不会受其过多影响，所以本研究中并不以人均工资或者GDP增长率进行贴现，而选择《中国药物经济学评价指南》中推荐的5%。

在VCDs国产化后，其费用将会按照一定比率下降，并按照舒适度、制动时间成本、止血时间成本等方面进行综合考虑，VCDs似乎是最佳选择^[25]。但是，在Biancari等^[26]的研究中表明，与外在压迫（人工、机械）相比，VCDs虽然缩短了止血时间和制动时间，但是却与感染、下肢缺血、动脉狭窄等风险并发症的发生率增加有关。在Neudecker等^[27]的研究中提到，外在压迫止血策略（人工传统压迫、动脉压迫止血器压迫）有足够的安全性、有效性以及更加经济实惠，性价比更高，VasoSeal（一种VCD）并没有提供更好的替代方案；Nikolsky等^[28]的研究毫无疑问也支持了这一看法。并且最近研究表明^[29]，虽然与使用机械压迫进行止血相比，VCDs的并发症发生率并没有显著增加，但是可能会导致更加严重的并发症，这实际上是在一线临床实践中最重要的考虑因素。美国的Resnic等^[30]同样使用了最小成本分析法，对机械压迫策略和VCDs进行了经济性分析，得出了与本研究相反的结论。但是，与我国目前国情不同的是，在美国VCDs和机械压迫的直接成本并无太大差别（190 $ vs 110 $），显而易见的是，直接成本的差距与我国的情况简直云泥之分（300 RMB vs 3700 RMB）。并且由于在美国，并发症成本非常高，在决策树模型下进行分析后，Renic使用了迭代敏感性分析，得出了VCDs为更好的结论。这一结论显然不适用于我国的实际情况，但是有很大的借鉴意义，而且Resnic在研究中也提到，结论对动脉压迫止血器的成本非常敏感，一旦机械压迫成本跌破阈值或者VCDs成本上升，结论就会反转。鉴于此，该研究结论与本研究并无相悖之处。本研究也并不否认在国产化以后，VCDs可能会成为主流选择。但就目前而言，动脉压迫止血器在有效性和安全性上至少不差于人工压迫和VCDs，在经济性方面更是远远优于其他两种止血方式，这种情况在VCDs国产化之前都不会有所变化。

需要说明的是，在王艳春等^[31]的Meta分析中，在治疗有效性指标没有明显差异的情况下，其提到的18篇文献全部使用了成本-效果分析（cost effectiveness analysis,CEA,指以特定的治疗目的或者临床效果为指标，比较不同治疗方案所获得的单位健康产出所需要成本的分析方法。它对不同治疗方案之间的安全性和有效性等结果没有特殊要求，无论结果是否相同都可以采用该方法，并且其治疗效果使用临床指标来衡量^[32]），而并没有使用最小成本分析法。尽管如此，应该看到的是，18篇文献全部是回顾性的临床研究，与本研究类型不同，并且由于能够有所参照和对比，在敏感性分析时也非常便利，大多数学者更加偏爱使用CEA。在马向芹等^[33]的研究中也证明了这一观点，其指出有82.26%的研究采用CEA，经济性研究分析方法过于单一，这不仅是因为CEA比较成熟完善，还因为很多学者对于药物经济学评价方法掌握不够深入，多以模仿和借鉴为主。本研究是关于止血方法的经济性研究，按照在治疗成功率无差别的情况下，优先使用最小成本分析法的原则进行分析，即使使用CEA方法进行分析，本研究结论也不会有所改变。

本研究所纳入的16篇文献中，并没有提到穿刺部位感染、动静脉篓这两种严重并发症，据 道可以认为只有当发生不妥当的手术或术后干预时，才会导致这两种严重并发症的产生。这很有可能一方面是因为我国的临床治疗水平较高，严重并发症已经得到严格地控制，术后干预也比较及时、完善；另一方面则是纳入文献有一定的局限性，可能数据不齐全导致没有两种严重并发症的出现，相关方面具体的原因有待进一步的考证之后，才能得出结论。

本研究在运用最小成本分析法时，并没有将一次性止血不成功的成本计算入内，这是因为无法获取足够多的、有效的相关成本数据，而且当止血不成功时，将按照病例各自的特殊情况进行治疗救护，严重时甚至威胁生命，程度较轻时只会单纯延长止血时间，从而难以进行精确的分类统计；同时，本研究也没有将难以计算的成本如患者的满意度、舒适度、卧床不适等隐性成本计算入内。在陈铀等^[21]的分析中，其虽然记载了隐性成本数据，但鉴于隐性成本在纳入计算时有着非常大的患者个体差异和数据采集者的主观性偏差，故本研究中选择不考虑这一部分的成本计算。并且由于很少记载的缘故，制动时间成本、并发症反应成本仅来自2008年以及2009年的两篇文献，数据偏少且年代久远。这很有可能导致数据并非十分精准，尤其是并发症的成本，这与当地的医疗水平、消费水平密切相关，但是由于时间跨度比较大，能够查到的成本数据十分有限，而且存在着一定的地域性差异，虽然会为结论带来一定的误差，但是毫无疑问在可接受的误差范围内，是不得已而为之的办法。而且，在我国现有的医药经济学研究中，针对特定医疗器械、特定临床治疗方案的分析尚不多见，更多的是针对患者用药情况、地区性药物相关成本数据进行分析。本研究在针对医疗器械进行分析时，借用了药物经济学的相关方法，对以后的研究应该有一定的启示作用。

参考文献略