张家港市新纶纺织有限公司机械伤害事故案例

张家港市新纶纺织有限公司”4．13″机械伤害事故调查 告

　　2019年4月13日13时00分左右，张家港市新纶纺织有限公司（以下简称”新纶纺织公司”）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

　　一、事故相关情况

　　1.新纶纺织公司，成立于2002年9月25日，住所杨舍镇闸上村，类型为有限责任公司，法定代表人陈洪才，统一社会信用代码：91320582743110016T，经营范围为涤纶纱、氨纶纱、涤纶、丙纶纤维、锦纶纤维制造、加工、销售，化纤原料购销。

　　2.事故地点：新纶纺织公司后整理车间东锦纶短纤后纺线蒸汽加热箱处。

　　3.事故现场勘查情况：

　　事故现场位于新纶纺织公司后整理车间东锦纶短纤后纺线蒸汽加热箱处。蒸汽加热箱箱体长3.5米、宽1米，厚度50厘米（分为上盖和下盖，其中上盖26厘米、下盖24厘米），箱体安装在离地高0.86米的底座上。蒸汽加热箱上盖呈开启状态，上盖与下盖的之间的缝隙约30厘米，上盖中间安装有一只温度表，表盘温度显示为25℃。在离下盖南端0.6米的金属 边缘有少量血迹，此处垂直往下34厘米是一块金属板，板上安装有上下2个气动手拨阀，其阀柄长约7厘米，手拨阀南边的金属板及紧靠的底座上有喷溅型血迹，其北侧安装有一个调压阀，调压阀压力表显示为0.52MPa。在与调压阀垂直的地面上有一把小铲刀，小铲刀南边20厘米处是一团血迹。蒸汽加热箱西侧23厘米有一钢制操作平台，钢制操作平台高度为0.5米。

　　4.锦纶短纤后纺线基本情况：锦纶短纤后纺线设备生产厂家为张家港市腾翔机械制造有限公司，属于非标设备，该设备于2017年出售给新纶纺织公司并安装、使用，出厂时未附产品说明书。蒸汽加热箱为该锦纶短纤后纺线中的一个设备，该蒸汽加热箱主要通过两个气动手拨阀来进行操作，其中一个手拨阀控制上盖的打开和关闭，另一个手拨阀控制上盖的锁定和解锁。上盖打开后，与下盖的间距约30厘米，上盖关闭的速度根据气缸调速阀调节的气压来决定，一般在每分钟2~3米。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　2019年4月13日12时30分左右，新纶纺织公司普工秦某某在后整理车间清理东锦纶短纤后纺线的设备。

　　13时左右，秦某某对蒸汽加热箱清理，并将头部伸进蒸汽加热箱上下盖的缝隙时，不慎碰到蒸汽加热箱南侧下部气动手拨阀，导致上盖下压，压到其头部。

　　14时左右，设备主任王尚清在巡查时，发现秦某某头部被压在蒸汽加热箱上下盖之间，立即拨打120急救电话，后等120到场时确认秦某某已经死亡。

　　三、属地监管部门履职情况

　　2018年5月16日，区镇安监中队对张家港市新纶纺织有限公司进行监督检查，发出《责令限期整改指令书》一份，提出整改意见2条。2018年5月24日，安监中队对该公司的整改情况进行复查，企业均按要求整改到位，并填写《整改复查意见书》。

　　2019年1月21日，闸上村村民委员会与该公司签订了2019年度安全生产目标管理责任书，3月2日，闸上村向该公司发放《张家港市工业企业安全生产工作告知书》，并签订《张家港市工业企业安全生产工作承诺书》。

　　按2019年度安全检查计划，2019年3月25日，泗港办事处会同闸上村对张家港市新纶纺织有限公司开展了安全生产检查，根据现场检查情况提出7点检查意见并开具了书面的《安全检查记录》，4月18日，市新纶纺织有限公司上交了安全隐患整改回执，对照隐患清单全部整改完毕。

　　”4．13″事故发生后，区镇立即采取措施实施整改：一是召开现场专题会议。4月14日上午，召开了泗港片区化纤企业负责人安全生产专题会议，通 事故经过，分析了事故的直接原因和间接原因，提出预防措施，严格做好自查自纠和深度检查，清醒看到自己企业存在的安全隐患。二是下发警示通知。4月15日，区镇安委会下发了《预警通知》（张经安预警〔2019〕4号），要求所有企业认真检查气动、电动等启动按钮的安全防护设置状况，如有同类隐患，立即整改。

　　四、事故造成人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，直接经济损失：100万元。

　　死者：秦某某，男，1960年3月出生，本市乐余镇红闸村人，普工。

　　五、事故发生原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　秦某某在清理蒸汽加热箱时，将头部伸入箱体上下盖的缝隙之间，身体碰到气动手拨阀，致使其被上盖压到头部，导致事故的发生。

　　（二）间接原因

　　新纶纺织公司制定的安全生产责任制不健全；制定的欠伸、卷曲安全生产操作规程不完善，未有蒸汽加热箱操作的相关内容；对从业人员安全生产教育和培训不到位，员工安全意识淡薄；未在有较大危险因素的蒸汽加热箱处设置明显的安全警示标志；对作业现场隐患排查治理工作不到位，未及时发现和消除员工在清理蒸汽加热箱作业过程中存在的事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组调查认定，新纶纺织公司”4．13″机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

　　六、事故责任人员和责任单位的处理建议

　　1.普工秦某某，安全意识淡薄，在清理蒸汽加热箱时，将头部伸入箱体上下盖的缝隙之间，身体碰到气动手拨阀，致使其被上盖压到头部，导致事故的发生。秦某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

　　2.新纶纺织公司，对从业人员进行安全教育和培训不到位；未在有较大危险因素的蒸汽加热箱处设置明显的安全警示标志；事故隐患排查治理工作不到位，未及时发现和消除员工在清理蒸汽加热箱作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对新纶纺织公司实施行政处罚。

　　3.新纶纺织公司主要负责人陈洪才，组织制定的安全生产责任制不健全，欠伸、卷曲安全生产操作规程不完善；未严格组织实施本单位制定的安全生产教育和培训计划；对单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除员工在清理蒸汽加热箱作业过程中存在的事故隐患。陈洪才对该事故的发生负有管理责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

　　4.经开区（杨舍镇）泗港办事处和闸上村，对企业安全生产监管不力，督促落实企业安全生产主体责任不到位，安全生产监管存在薄弱环节。建议市纪委市监委依照规定对经开区（杨舍镇）泗港办事处安环办主任唐建东、闸上村党委副书记谢国兴进行处理。

　　5.新纶纺织公司车间主任李龙，未将欠伸、卷曲安全生产操作规程不完善的相关情况进行上 ；对作业现场隐患排查治理工作开展不到位，未及时发现和消除未在有较大危险因素的蒸汽加热箱处设置明显的安全警示标志和员工在清理蒸汽加热箱作业过程中存在的事故隐患。李龙对该事故的发生负有管理责任，建议新纶纺织公司按企业规定对其进行处理，处理结果 张家港市应急管理局。

　　6.新纶纺织公司设备科长兼安全员王尚清，制定的安全生产责任制不健全，欠伸、卷曲安全操作规程不完善；组织本单位安全生产教育和培训工作不到位；未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。王尚清对该事故的发生负有管理责任，建议新纶纺织公司按企业规定对其进行处理，处理结果 张家港市应急管理局。

　　七、事故防范和整改措施

　　针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

　　1.新纶纺织公司必须深刻吸取”4．13″事故教训，牢固树立安全生产红线意识，严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，健全安全生产责任制，完善安全生产操作规程。

　　2.新纶纺织公司要加强对从业人员的安全生产教育和培训，增强员工的安全意识，提高安全防范能力。

　　3、新纶纺织公司要加大安全生产投入，增加设备、设施的安全防护装置，在有较大危险因素的作业场所设置相应安全警示标志，提升安全管理水平，扎实开展事故隐患排查治理工作，全面对企业存在安全隐患风险进行辨识，并落实相应的事故防范措施，确保厂区内的安全生产。

“4．13″事故调查组

2019年10月14日

张家港中集圣达因低温装备有限公司总装车间”5．12″中毒和窒息事故调查 告

　　2019年5月12日8时左右，张家港市金港镇新佳禾建筑施工劳务服务部装配工在张家港中集圣达因低温装备有限公司总装车间内，对船用罐冷箱进行装配作业时，发生一起中毒和窒息事故，造成一人死亡。

　　一、事故相关情况

　　（一）事故发生单位基本情况

　　1．张家港市金港镇新佳禾建筑施工劳务服务部（以下简称：”新佳禾劳务”）位于张家港市金港镇封庄村神农药机公司内，生产经营单位类型为个体工商户，注册日期为2017年11月03日，经营者陆清，实际负责人管绪军，经营范围为施工劳务。

　　2．张家港中集圣达因低温装备有限公司（以下简称：”圣达因低温公司”）位于张家港市金港镇南沙港西中路，公司类型为有限责任公司，注册日期为1999年12月7日，法定代表人徐永生，经营范围为从事深冷设备、石油化工机械设备、罐式集装箱、压力容器的开发、制造、安装；专用汽车、零部件的制造、安装；压力容器、压力管道的安装、修理、改造；船体分段钢结构件的制造、安装；机电安装；仓储服务；码头及其他港口设施服务；销售公司自产产品；并从事本公司自用、自产货物和技术的进出口业务；国内、国际货物运输代理。

　　（二）项目发包情况

　　2019年1月9日，圣达因低温公司与新佳禾劳务签订了一份《175方船用罐冷箱配管外包制作协议》，将罗罗船用罐（181072）18BW175070679/683项目TCS冷箱配管整体发包给新佳禾劳务制作，由管绪军代表新佳禾劳务在协议书上签字。双方签订了一份《健康、安全与环境（HSE）协议》，协议起止时间为2019年1月1日至2020年1月1日。

　　（三）事故地点

　　金港镇南沙港西中路圣达因低温公司总装车间。

　　（四）现场勘查情况

　　现场位于张家港市金港镇南沙港西中路的圣达因低温公司总装车间26号门A23-26工位，编号为18BW175070679的船用罐放置在整个车间的东侧中部位置。船用罐的LNG罐体与冷箱已经焊接成一体，其总长为16.09米，冷箱总高为6.381米，罐体外径为4.758米，LNG罐体净容积为175立方米，为横卧的圆柱形罐体，其一端有封头，另一端已嵌入冷箱中。冷箱的东侧端面上离地面高度1.8米处开有一个椭圆形人孔，从人孔进入冷箱内部后有两层作业平台，两层平台周边分布有管道与阀门等，通向二层平台有一部垂直爬梯。冷箱的二层平台东西向走道的北侧有一根与LNG罐体相通的总管，从总管分出后有两路分管，两路分管必须保持有一路始终保持开启状态。每路分管上都安装有一个互锁阀，两个互锁阀一个在南侧，另一个在东侧。互锁阀可以开启与关闭管道内的气体。经过互锁后管道上安装有用于试压的盲板法兰，盲板法兰上有四个螺栓与管道上的法兰相连。当时罐体内充装有0.7MPa的氮气是用于试压的。

　　二、事故经过及事故救援情况

　　5月12日早上7时30分左右，新佳禾劳务车间装配工李某某按照班长胡某某的工作安排，在没有办理有限空间作业审批手续的情况下就独自一人进入冷箱内进行安装安全阀作业。李某某未对南侧的互锁阀是否处于关闭状态进行确认就将盲板法兰的两颗螺栓拧松，发现盲板法兰处不断有气体冒出后就停止了作业，出了冷箱后向胡某某汇 了氮气泄漏情况。7时40分左右，胡某某和李某某两人未向车间汇 ，且未采取安全防护措施的情况下又进入冷箱，攀爬到二层平台后两人分别倒在平台上。7时50分左右，圣达因低温公司总装车间配管班长张某某在车间内准备换衣服时听到船用罐方向有气流声音就前去查看，发现有人倒在冷箱二层平台上。于是他就进入冷箱内准备救人，结果自己也倒在一层平台。7时58分左右，圣达因低温公司质量部检验员杨某某听到呼救声，进入冷箱内将张某某救出。8时00分左右，圣达因低温公司制造部领导组织人员向冷箱内注入压缩空气，并将冷箱内晕倒人员先后救出。8时20分左右，圣达因低温公司将吸入氮气人员送到张家港市香山医院救治。胡某某经医院抢救无效于当天死亡，其他人员经医院治疗后陆续出院。

　　三、属地安监部门履职情况

　　为进一步加强安全生产基础工作，张家港市中集圣达因低温装备有限公司于2013年1月创建安全生产标准化二级企业。

　　日常监管履职情况

　　1、2019年保税区（金港镇）港西村民委员会与张家港市中集圣达因低温装备有限公司签订了安全生产、环境保护目标管理责任书；

　　2、建立了企业”一企一档”基本信息；

　　3、2018年12月张家港市安全生产监督管理局委托中钢集团武汉安全环保研究院对企业开展了有限空间专项安全检查，并于2019年4月26日进行了复查，前次查出的隐患9条均已整改到位；

　　4、2019年3月28日对危化品使用情况进行专项检查，并于2019年4月10日进行了复查，前次查出的隐患3条均已整改到位；

　　5、2019年4月17日委托苏州安之恒安全环保科技有限和苏州大研环境科技有限公司对冶金等工贸领域开展了安全生产大检查大整治，并于2019年4月25日进行了复查，前次查出的隐患2条均已整改到位；

　　6、2019年5月13日对张家港市中集圣达因低温装备有限公司进行了约谈；

　　7、2019年5月29日保税区安监中队对张家港市中集圣达因低温装备有限公司提出复工申请进行现场复查，存在问题又于6月3日进行了核查。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成一人死亡，死者胡某某，男，1980年1月生，江苏省灌云侍庄乡人。事故直接经济损失193万元。

　　五、事故原因分析及事故性质

　　1．事故的直接原因

　　新佳禾劳务装配工李丰傲在控制氮气管道上的互锁阀处于开启状态时就拧松了管路端口的盲板法兰螺栓，导致罐体内氮气泄漏至冷箱；胡某某和李丰傲在明知已经发生氮气泄漏的情况下，未采取安全防护措施就冒险进入冷箱内部作业，直接导致胡某某中毒和窒息。

　　2．事故的间接原因

　　（1）新佳禾劳务未制定配管作业方案、作业前未组织安全技术交底；装配工安全常识缺乏，违反正常作业流程，作业现场缺少安全监护下独自作业；未开展风险因素辨识，未组织事故应急救援演练，装配工安全意识淡薄，在发生氮气泄漏后处置不当，未向圣达因低温公司 告又未穿戴应急救援装备就擅自进入有限空间。

　　3．事故性质

　　事故调查组经调查，认定该事故是一起生产安全责任事故。

　　六、事故责任分析及处理意见

　　1．死者胡某某，未落实有限空间作业安全管理规定，安排李丰傲一人进入冷箱内安装安全阀，对冷箱发生氮气泄漏的安全风险辨识不到位，未及时向圣达因低温公司 告实际情况，并且在未采取安全防范措施的情况下冒险进入冷箱内部擅自处置导致事故发生，胡某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

　　2．新佳禾劳务装配工李丰傲作业前未进行安全确认，在控制氮气管道上的互锁阀处于开启状态时就拧松了管路端口的盲板法兰螺栓，导致罐体内氮气泄漏至冷箱，将情况告知胡某某后未采取安全防范措施又冒险进入冷箱内部作业导致事故发生，对该起事故负有直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

　　3．新佳禾劳务实际负责人管绪军未制定配管作业方案、作业前未组织安全技术交底；未落实作业现场安全监护，发生氮气泄漏后作业人员处置不当，对该起事故负有直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

　　5．圣达因低温公司执行安全生产法律法规不严，对有限空间作业管理不严，未督促外来作业人员落实有限空间作业相关规定；未对外来作业人员进行安全教育培训，作业人员未能掌握本岗位的安全知识和技能就上岗作业，对事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对该单位实施行政处罚。

　　6．圣达因低温公司法定代表人徐永生，中共党员，未认真履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有管理责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对徐永生实施行政处罚，并建议市纪委市监委对其依规追究党纪责任。

　　7．圣达因低温公司HSE部经理助理杨仲辽，对外来作业人员安全管理不到位，对外来作业人员未组织安全教育培训，未经考核合格就上岗作业，对该起事故负有管理责任，建议圣达因低温公司按企业相关规定进行处理，处理结果 张家港市应急管理局。

　　8．圣达因低温公司总装车间主任谢纲，对有限空间作业管理不严，对外来作业人员未严格落实有限空间作业相关规定的情况未能及时发现和纠正，未能及时掌握氮气泄漏的真实情况，未能制止外来作业人员的违章冒险行为，对该起事故负有管理责任，建议圣达因低温公司按企业相关规定进行处理，处理结果 张家港市应急管理局。

　　七、事故防范和整改措施

　　1．新佳禾劳务必须深刻吸取”5．12″事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，落实安全生产责任制，强化对员工的安全生产基本知识和基本技能的教育培训工作，提高员工的安全常识和安全技能，加强对危险作业的安全管理，严格落实相关的规定措施，认真履行安全监护人员职责。

　　2．圣达因低温公司要进一步强化外来作业人员管理，将外来作业人员纳入企业统一协调管理范畴，严格落实相关规定，明确各部门职责，加强考核力度；加大有限空间管理力度，严格落实规章制度，坚决遏制违章作业现象发生；建立安全生产应急管理责任体系和应急管理制度，各岗位配备必要的应急装备、物资，针对高风险事故的应急预案加大演练的频次，提高企业的全体从业人员安全防范意识。

“5．12″事故调查组

2019年9月16日

江阴市富磊钢板加工有限公司”10．17″一般物体打击事故调查 告

　　2018年10月17日15时34分许，江阴市富磊钢板加工有限公司钣金车间发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故 告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故 告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速开展事故调查。

　　事故调查组按照”科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况 告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　江阴市富磊钢板加工有限公司，注册地址：江阴市徐霞客峭岐工业园区；公司类型：有限责任公司；法定代表人：黄磊；注册资本：2000万元；，成立日期：2007年7月5日；经营范围：钢板加工。江阴市富磊钢板加工有限公司日常生产管理工作由总经理黄建华（黄磊之父）全面负责。

　　二、事故经过和应急处置情况

　　（一）事故经过

　　2018年10月16日，江阴市富磊钢板加工有限公司钣金车间东北角100吨液压板料折弯机油缸密封圈坏了，机修工黄建刚先将起固定滑块（长4米，宽1.5米，厚5厘米，重2吨）作用的导轨拆除，再将油缸拆下进行维修，导轨拆除后未对滑块采取防倾倒措施。17日15时05分左右，黄建刚将油缸密封圈更换好后开始安装。机修工刘超推来一台手动液压叉车，黄建刚蹲在叉刺上，将油缸就位好后开始拧锣丝固定。15时34分，因为有个螺丝对不上螺孔，黄建刚双手用力向外掰动滑块调整锣孔位置，由于滑块未固定，滑块发生倾翻，黄建刚被滑块压在下面。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，江阴市富磊钢板加工有限公司立即 110、120，将黄建刚送住江阴人民医院抢救，经抢救无效黄建刚于当日20时死亡。市安监局接 事故后，立即会同市公安局、监委、总工会等有关部门人员以及徐霞客镇相关负责人赶赴事故现场，开展应急处置和善后。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故造成1人死亡

　　黄建刚，男，江阴市澄江镇革新村黄泥坝，1970年10月23日出生，身份证号码：32021919701023655X，江阴市富磊钢板加工有限公司机修工，系总经理黄建华弟弟。

　　（二）直接经济损失

　　本起事故共造成直接经济损失约120万元人民币。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　黄建刚安全意识淡薄，拆除起固定滑块作用的导轨后未采取防倾倒措施，在安装油缸时用力向外掰动未固定的滑块，导致滑块发生倾倒，这是本起事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、江阴市富磊钢板加工有限公司未开展风险辨识和事故隐患排查，现场安全监督检查缺失，滑块无固定措施事故隐患未能被及时发现，这是这起事故发生的主要原因。

　　2、江阴市富磊钢板加工有限公司安全生产责任制不落实，设备维修未制定维修方案，这是本起事故发生的重要原因。

　　3、江阴市富磊钢板加工有限公司安全教育培训不到位，未告知员工维修作业中存在的危险因素，这是本起事故发生的重要原因。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，江阴市富磊钢板加工有限公司”10.17″一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）建议免于追究责任的人员

　　1、黄建刚，设备机修工。

　　存在问题及责任认定：设备维修中拆除起固定滑块作用的导轨后未采取防倾倒措施，在安装油缸时用力向外掰动未固定的滑块，导致滑块发生倾倒，应对本起事故的发生负有直接责任。

　　处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

　　（二）行政处罚建议

　　2、黄建华，江阴市富磊钢板加工有限公司主要负责人

　　存在问题及责任认定：未建立健全本单位的安全生产责任制，安全生产规章制度、安全操作规程不健全；对本单位的安全生产工作监督检查不力，应对本起事故的发生负有责任。

　　处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予相应的行政处罚。

　　3、江阴市富磊钢板加工有限公司

　　存在的问题及责任认定：企业安全生产主体责任不落实，未开展事故隐患排查，员工安全教育培不到，未告知员工岗位存在的危险因素，应对本起事故的发生负有责任。

　　处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予相应的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：

　　（一）江阴市富磊钢板加工有限公司要建立健全本单位的安全生产责任制，组织制定安全管理规定和安全操作规程，加强员工安全教育培训，定期组织应急演练，

　　（二）江阴市富磊钢板加工有限公司要认真吸取事故教训，全面开展事故隐患排查，全面加强现场安全管理，防止同类事故发生。

江阴市人民政府江阴市富磊钢板加工有限公司

“10.17” 一般物体打击事故调查组